Прободная язва — симптомы и лечение

Причины прободной язвы желудка

Они многообразны:

  • Хроническая или острая язвенная болезнь;
  • Переедание;
  • Наличие болезни, вызванной инфекцией Helicobacter pilory, особенно при снижении иммунитета;
  • Повышение кислотности, что создает агрессивную среду;
  • Прием лекарств, агрессивно воздействующих на слизистую оболочку желудка;
  • Дыхательные расстройства, вызывающие ишемию, то есть кислородное голодание внутренних органов;
  • Прободение стенки желудка при паразитарной болезни. Такие случаи встречаются после употребления в пищу сырой рыбы, зараженной возбудителями, внедряющимися в стенку желудка человека и не поддающимися диагностике;
  • Нарушение диеты, злоупотребление алкоголем или специям;
  • Атеросклероз;
  • Воспаление, появившееся вокруг уже существующей язвы желудка;
  • Недостаточность местного кровообращения;
  • Внезапная сильная физическая нагрузка;
  • Нарушение в работе желез внутренней секреции;
  • Прободение стенки желудка опухолевым образованием;
  • Наследственность;
  • Другие заболевания ЖКТ.

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до аналогичного состояния острой язвы.

Не малую роль играют сезонные обострения. Так, обострения язвенных болезней весной и осенью, соответственно, приводят и к увеличению случаев прободения язв в эти периоды.

До 20% случаев причиной прободения язвы становится бессимптомное развитие болезни или без явных симптомов. При таком течении болезни язва может обнаружиться уже по факту прободения.

Спровоцировать прободение могут следующие негативные факторы:

  • Усиление агрессии на язвенное образование со стороны желудочного сока (увеличение кислотности).
  • Внезапное повышение внутриутробного давления.
  • Несоблюдение диеты: употребление вредной пищи и напитков.
  • Употребление алкоголя, курение.
  • Ущербный режим питания.
  • Химическое отравление.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), некоторые химиотерапевтические препараты, кортикостероиды, антикоагулянты.
  • Сильный эмоциональный стресс.
  • Обострение основного заболевания.
  • Наследственная склонность к болезни.
  • Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
  • Переедание при наличии язвы.
  • Активные физические нагрузки в период обострения язвенной болезни. А также, значительные физические нагрузки сразу после приема пищи.

Разрушающее влияние может быть как прямым – непосредственное физическое или химическое воздействие пищи, напитков и других веществ на слизистую ЖКТ. Так и косвенным, когда к ослаблению защиты стенок желудка и 12-перстной кишки приводят нарушения выработки гормонов и других веществ в организме.

Есть факторы, которые сочетают одновременно несколько вредных воздействий. Это, к примеру, курение. Прямой ущерб слизистой наносится при попадании слюны с растворенными в ней вредными веществами дыма и частичного попадания самого дыма в желудок. И вредное влияние элементов дыма попавших в организм через легкие в кровь.

Эти же негативные факторы являются изначальными причинами возникновения дефектов слизистых оболочек ЖКТ. Подробно об этом описано в статье «От чего возникает язва желудка: основные причины и провоцирующие факторы«. Описанные в ней различные негативные факторы, также могут спровоцировать прободение уже существующих язв.

Прободная язва чаще всего возникает в результате несвоевременного или некачественного лечения хронической язвы. Кроме того, спровоцировать этот процесс могут следующие факторы:

  • инфицирование Helicobacter pylori;
  • острые и хронические заболевания пищеварительной системы;
  • систематическое раздражение оболочки пищеварительного тракта в результате неправильного питания, курения, злоупотребления алкоголем;
  • длительный прием лекарственных препаратов, особую опасность для слизистой оболочки желудка и кишечника представляют нестероидные противовоспалительные средства и антибиотики;
  • химическое отравление;
  • глистные инвазии;
  • злокачественные образования в органах желудочно-кишечного тракта;
  • стресс, усталость.

Прободная язва - симптомы и лечение

Прободную язву двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника в редких случаях провоцируют нарушения в работе кровеносной системы. Слабая циркуляция крови снижает тонус мышц кишечника.

Заболевание имеет наследственную предрасположенность, первые проявления обычно возникают после 20 лет. Немаловажным фактором является иммунитет человека. У ослабленных пациентов прободная язва развивается быстрее.

Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2]. 

Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3]. Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

Стадии прободной язвы

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют три стадии прободной язвы:

  1. Химическая. Характеризуется первичным шоком, наступает внезапно, имеет острую, резкую симптоматику. Длится около 6 часов.
  2. Бактериальная. Это скрытый этап, который имеет характер серозно-фиброзного перитонита. На месте образования язвенного дефекта начинается процесс обсеменения бактериями, распространяющийся на всю брюшную полость. Продолжительность стадии – от 6 до 12 часов.
  3. Гнойная. Запущенная стадия, наблюдается глубокий гнойный абдоминальный сепсис. Воспалительная реакция в ответ на местный инфекционный процесс продолжается на протяжении 12 часов.

Каждая стадия болезни отличается степенью поражения брюшной полости и организма в целом. Симптомы прободной язвы усиливаются с развитием патологии и могут отличаться в зависимости от локализации.

При хронической форме первоначального заболевания без соответствующего лечения перфорация может образоваться через 2–3 года.

Список литературы

АД – Артериальное давление

БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека

ДПК – Двенадцатиперстная кишка

КТ – Компьютерная томография

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра

МНО – Международное нормализованное отношение

ПТИ – Протромбиновый индекс

ПЯ – Прободная язва

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЯБ – Язвенная болезнь ASA –American Association of Anaesthetists (американская ассоциация анестезиологов)

ASA – American Association of Anaesthetists (Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов)

EAES – European Associationfor Endoscopic Surgery and other
interventional techniques (европейское общество эндоскопических
хирургов)

ERAS – Еnhanced recovery after surgery (ранняя реабилитация после хирургического лечения)

FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления)

NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия)

RW – реакция Вассермана

Симптомы недуга

Прободная язва - симптомы и лечение

Симптоматика зависит, в первую очередь, от стадии заболевания. Для первой стадии характерными являются следующие признаки:

  • острая внезапная боль в брюшной полости, при прободной язве желудка кинжальная боль возникает по центру, при других формах меняет свою локализацию по эпигастральной области;
  • распространение боли в область правого плеча и под ребра;
  • бледность кожных покровов;
  • холодный пот;
  • брадикардия и снижение артериального давления;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • сухость во рту;
  • появление свободного газа в брюшной полости.

Состояние больного тяжелое, интенсивность болевого синдрома уменьшается в положении лежа на правом боку. Резкие движения вызывают усиление болей, которые могут привести к потере сознания.

Вторую стадию заболевания называют периодом мнимого благополучия. В это время наблюдаются определенные улучшения состояния. Бледность исчезает, пульс и давление приходят в норму. Снижается острота боли, но при пальпации болевой синдром остается. Свободный газ увеличивается в брюшной полости, при этом чувствуются блуждающие ноющие боли, их локализация не меняется, больше тревожит центральная и правая сторона туловища в области живота.

Диагностику и лечение прободной язвы необходимо начинать после появления первых симптомов. Несмотря на уменьшение внешних признаков, интенсивность внутренней интоксикации увеличивается.

Затем наступает последняя стадия перфорации – гнойный абсцесс. Развивается острый перитонит. При этом наблюдаются следующие симптомы:

  • неконтролируемая рвота;
  • сухость кожных и слизистых покровов;
  • повышение температуры тела;
  • учащение пульса, в то же время снижение артериального давления;
  • появление учащенного дыхания;
  • метеоризм;
  • полная остановка перистальтики.

Лечение заболевания на этой стадии в большинстве случаев остается неэффективным.

В типичном случае во время прободения язвы человек чувствует резкую боль, которую описывает как «удар ножом» или «поток кипятка». Боль самая интенсивная в первые часы, потом начинает слабеть, но это ни в коем случае не означает, что ситуация улучшилась.

Пациент лежит или сидит, согнувшись, подтянув колени к животу. Он бледен, руки холодные, губы синеют, слизистые пересыхают. Живот становится твердым как доска. Артериальное давление снижается на 5–15 % относительно нормального, замедляется пульс, а дыхание, наоборот, становится частым и неглубоким.

Иногда прободение развивается на участке, прилегающем к печени или поджелудочной железе, – такая язва называется пенетрирующей. Тогда острой типичной картины не бывает: пациент замечает, что язвенные боли из периодических, «голодных», «ночных» становятся постоянными и присоединяются симптомы поражения соседнего органа.

Прободная язва - симптомы и лечение

Развитие болезни при перфорации с вытеканием желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную полость считается типичным. При этом выделяют 3 периода развития болезни, каждый из них сопровождается своей симптоматикой.

Однако при атипичном развитии болезни симптомы сильно отличаются. Но случаи атипичного развития болезни редки, составляют около 5% от общего числа случаев прободения язв.

  • Усиление боли в животе за несколько дней до прободения язвы;
  • Внезапная резкая боль в брюшной полости;
  • Рвота (данный симптом появляется редко);
  • Учащенное поверхностное дыхание;
  • Иррадиация, то есть отдача, боли в руку или в лопатку, справа или слева — в зависимости от локализации язвенного поражения;
  • Усиление боли при поворотах туловища;
  • Бледность кожи;
  • Усиленное выделение пота;
  • Стремление больного лечь на бок и поджать колени;
  • Снижение давления и пульса.

Термины и определения

Доказательная медицина –
подход к медицинской практике, при котором решения о применении
профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются
исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а
такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и
широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием
патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности,
способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней
среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и
защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским
работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской
деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или
психическое состояние человека и имеющие профилактическую,
диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую
направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских
манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое
имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской
организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит
осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое
является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим
медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или
различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях
создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за
результаты данной работы.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи
с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие
оказания медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Как выглядит прободная язва желудка

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением
– острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного
разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.

Лечение

Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. В зависимости от локализации и стадии болезни назначается один из возможных методов оперирования:

  1. Ушивание дефекта (доступ обеспечивается традиционным или лапароскопическим методом).
  2. Резекция желудка (применяется при язве желудка на І и ІІ стадии).
  3. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.
  4. Ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

В некоторых случаях, когда нет возможности провести операцию, применяются консервативные методы терапии прободной язвы:

  • освобождение кишечника и желудка от содержимого;
  • антибактериальная терапия;
  • инфузионное лечение для поддержания жизненных функций.

Своевременное хирургическое вмешательство на первой стадии позволяет устранить дефект и сохранить жизнь пациенту.

  • Не рекомендуется консервативное лечение ПЯ.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

В настоящее время предложены 3 вида хирургических вмешательств для лечения прободной язвы:

  1. Ушивание прободного отверстия;

  2. Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией;

  3. Резекция желудка.

  • Рекомендуется проведение предоперационной подготовки.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)

Лапароскопические операции при
прободной язвы выполняются в 7% — 12%. В последние годы количество таких
операций в отдельных клиниках колеблется от 46% до 92%. В основном
выполняется ушивание ПЯ [20].

Прободная язва желудка

Показания:

  1. локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки;

  2. небольшие размеры язвенного дефекта.

Противопоказания:

  1. труднодоступная локализация язвы;

  2. большой диаметр прободного отверстия;

  3. подозрение на малигнизацию язвы;

  4. каллезная язва;

  5. перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм. 5. Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис;

  6. наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума.

Преимущества: уменьшение болевого синдрома, уменьшение послеоперационных осложнений, уменьшение сроков лечения в стационаре.

Недостатки: напряжённый карбоксиперитонеум.

Условия для лапароскопической операции:

  1. наличие оборудования и инструментария;

  2. владение хирургом техникой выполнения лапароскопических операций.

Частота конверсий при лапароскопическом ушивании прободной язвы
находится в диапазоне 0 — 29%. Наиболее распространенные причины
конверсии:

  1. размер прободного отверстия более 10 мм;

  2. труднодоступная локализация язвы;

  3. сомнения в надежности швов в зоне инфильтрации.

  • Лапароскопически или лапароскопически ассистированно рекомендуется
    выполнять ушивание прободного отверстия при диаметре до 5мм и
    локализации его на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки
    узловыми однорядными швами [89-103].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • После ушивания и иссечения прободной язвы без ваготомии, в первые сутки после операции, рекомендуется применить инъекционные формы ингибиторов протонной помпы [104-115].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • В послеоперационном периоде рекомендуется проведение комплексной противоязвенной терапии [104-115].

  • После операции по поводу прободной язвы, при наличии тяжелых форм распространенного перитонита у пациентов, рекомендуется лечить в условиях реанимационного отделения [137].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Выделяется оперативное лечение и консервативное лечение (без проведения операции).

Тактика оперативного лечения преследует 3 цели:

  • спасение жизни человека,
  • устранение перфорации,
  • лечение перитонита.

Для этого удаляют язву, закрывают прободение или удаляют весь желудок, например, при большой площади перфорации (больше трех сантиметров), при подозрении злокачественного процесса, при повторной перфорации или при осложнениях язвенной болезни.

У небольшого числа пациентов прободение лечится с использованием щадящих методик оперативного вмешательства: лапароскопическое и эндоскопической устранения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение допускается в следующих ситуациях:

  • больной не старше 70 лет,
  • с момента перфорации прошло меньше двенадцати часов,
  • отсутствуют осложнения.

Лечение включает в себя обезболивание, антибиотикотерапию, применение препаратов, уменьшающих выработку желудочного сока, и лекарств, устраняющих интоксикацию организма.

Прогноз

Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Его определяют многие факторы.

Благоприятная динамика возможна в случае своевременного медицинского вмешательства и отсутствии осложнений.

Летальный исход наблюдается в следующих случаях:

  • сопутствующая онкология,
  • возраст пациента больше 70 лет,
  • большой размер перфорации,
  • прохождение длительного времени с момента прободения.

Прободение язвы – прямое показание к операции.

Чаще всего (в 94 % случаев [4]) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:

  • если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
  • при пенетрирующих язвах;
  • при гигантской прободной язве;
  • при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
  • при подозрении на озлокачествление.

В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

  • невозможность ушить;
  • подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
  • при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

Симптомы при прободной язве

В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

Приложение В. Информация для пациентов

Прободная
язва желудка или двенадцатиперстной кишки – это тяжёлое осложнение
язвенной болезни. Это осложнение может развиться и при диагностированной
ранее язве и в случаях, когда больной не знает, что у него уже имеется
язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

Начало болезни, как правило, бурное и начинается с сильной боли в
животе. Где бы не находился пациент, ему необходимо предложить прилечь
до приезда скорой помощи.

Как правило, исход лечения после операции при прободной язве
благоприятный. Однако пациент должен знать, что даже при зажившей язве
органа, язвенная болезнь не исчезает. Пациент должен знать, что язвенная
болезнь хроническое заболевание, поэтому лечение после операции
необходимо продолжить. План лечения должен выработать участковый врач,
врач общей практики или гастроэнтеролог. Поэтому после выписки из
стационара первый визит должен быть сделан к своему участковому врачу.

В течение первых 3х лет после операции, для предотвращения обострений
язвенной болезни, больному нужно проводить клиническую и
инструментальную диагностику не менее 1 раза в год.

Больной должен знать, что при появлении внезапной боли в животе,
нужно обратиться за помощью к окружающим или вызвать скорую помощь
самостоятельно.

Осложнения

Даже если операция проведена своевременно, есть вероятность возникновения осложнений. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие нарушения:

  • перитонит;
  • бронхопневмония;
  • повторная перфорация в результате разрыва швов;
  • внутреннее кровотечение;
  • функциональные нарушения желудка.

В группу риска осложнений после прободной язвы попадают пациенты преклонного возраста с ослабленным иммунитетом и хроническими заболеваниями.

Ушивание прободной язвы

Из послеоперационных осложнений раннего послеоперационного периода
при прободной язве наиболее часто встречается раневая инфекция – до 17%,
несостоятельность швов желудка и двенадцатиперстной кишки – до 16%,
ранняя послеоперационная кишечная непроходимость – до 4% [25, 34].

За рубежом принята классификация осложнений по Rinaldo-Dindo-Clavien. Выделяют несколько классов осложнений:

  • I-II класс — осложнение не требует каких-либо хирургических вмешательств,

  • III класс – осложнение требует хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства,

  • IV класс — осложнения являются опасными для жизни, в том числе с развитием полиорганной недостаточности.

Среди больных с прободными язвами: 14% имеют класс I-II, 18% имеют класс III, 36% имеют класс IV осложнений [58, 100, 120].

В отдаленном послеоперационном периоде определенную роль в развитии
рецидива язвенной болезни после прободных язв играет обсемененность
слизистой желудка H. pylori различной степени выраженности [5,18].
Высокая степень обсеменённости установлена у 1,7% больных после резекции
желудка, у 12,7% — после ушивания перфоративной язвы и у 16,1% — после
иссечения перфоративных язв [4, 17, 21].

Прободная язва является причиной смерти 70% больных язвенной
болезнью. Послеоперационная летальность при прободной язве колеблется в
современных условиях от 1,3% до 19,4%, а при поступлении в стационар
позже 24 часов, показатель возрастает до 30% [10]. Летальность в
Российской федерации при прободной язве в 2013 году составила 8,9%
[116].

Прогноз

Перфорация язвы – тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели от кровотечения или перитонита. Поэтому прогноз при прободной язве зависит от того, как быстро поставлен диагноз и начато лечение. Если при обращении в течение первых суток летальность колеблется от 1,3 до 19,4 % [5], то после 24 часов она возрастает до 30%. В целом в России летальность при перфоративной язве составляет 8,9 %.

Профилактика прободной язвы состоит прежде всего в своевременной диагностике язвенной болезни желудка и её лечении. Для этого нужно не терпеть боли в животе, а обратиться к врачу, чтобы установить их причину. И если диагностирована язва желудка, необходимо строго выполнять все рекомендации доктора, в том числе пройти курс лечения, направленный на эрадикацию хеликобактерии.


[1] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

[2] П.В. Кудрявцев, Д.Н. Панченков, В.А. Иванюгин и соавт. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия, 2013.

[3] СВ. Глушак, Е.С. Кочергина. Тактика современной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ, 2003.

[4] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

[5] там же

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является опасным для жизни состоянием. При несвоевременной диагностике 8% больных умирают еще до начала активных операционных мероприятий, еще у 2% – наблюдаются рецидивы в кратчайшие сроки.

Критическими являются первые сутки после операции, около 30–40% пациентов умирают именно в этот период.

Профилактические меры

Профилактика при прободной язве

Профилактикой прободной язвы является своевременное лечение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При наличии такой патологии необходимо регулярно проходить обследования и терапию, чтобы не допустить осложнений.

К профилактическим мерам можно отнести:

  • ежегодно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога;
  • отказаться от алкоголя и курения;
  • правильно питаться;
  • рационально принимать лекарственные средства.

1.3 Эпидемиология

Прободная язва (ПЯ) развивается у 2% — 10% больных язвенной болезнью
(ЯБ). На протяжении последних 20 лет заболеваемость прободной язвой
колебалась от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения. Такая ситуация
сохраняется на фоне возросшей эффективности противоязвенной терапии при
хроническом течении заболевания [10, 11]. В г.

Москве за последние 20
лет (по состоянию на 31 декабря 2012 года) отмечена тенденция к
уменьшению абсолютного числа госпитализированных больных с прободной
язвой [6]. В Республике Башкортостан за 40 лет (1972 до 2011 годы)
выявлен резкий подъём заболеваемости и рост количества
госпитализированных больных с прободной язвой в 2000 году [15].

В Европе заболеваемость ПЯ за последний 10-летний период снизилась с
9,7 до 5,6 на 100 тыс. населения. [25-28]. В России за этот же период
заболеваемость ПЯ снизилась с 26,9 до 13,5 на 100 тыс. населения
[23-24].

Соотношение мужчин и женщин при ПЯ составляет 2:1, но за последнее
десятилетие число пациентов женского пола увеличилось в 3 раза. Основная
часть больных — лица молодого и среднего возраста, причем в этой
возрастной группе в 7—10 раз преобладают мужчины. Пик заболеваемости
приходится на возраст 40-60 лет[1,2,4,7].

1.4 Кодирование по МКБ 10

K25.1 – Острая с прободением;

Прободная язва - симптомы и лечение

K25.2 – Острая с кровотечением и прободением;

K25.5 – Хроническая или не уточненная с прободением;

K25.6 – Хроническая или не уточненная с кровотечением и прободением.

K26.1 – Острая с прободением;

K26.2 – Острая с кровотечением и прободением;

K26.5 – Хроническая или не уточненная с прободением;

K26.6 – Хроническая или не уточненная с кровотечением и прободением.

Классификация прободных язв

Прободная язва - симптомы и лечение

В России наиболее простой и удобной для практического использования
является классификация ПЯ, предложенная В.С. Савельевым в 2005г [14].
Основные классификационные характеристики ПЯ по В.С. Савельеву, с
дополнениями 2015 года:

  1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой или др.);

  2. По локализации:

  1. язвы желудка (с указанием анатомического отдела);

  2. язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела);

  1. По клинической форме:

  1. прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

  2. атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник –
    между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную
    спайками полость);

  3. сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);

  1. По выраженности перитонита (согласно действующей классификации – см.
    Национальные рекомендации «Абдоминальная хирургическая инфекция» 2011).

Язвы, вызывающие перфорацию, различаются по нижеследующим параметрам.

  • Перфорация острых язв.
  • Перфорация хронических язв.
  • Типичная форма развития – попадание содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. При этом выделяют 3 периода развития болезни:
    1. Сильный болевой шок.
    2. Мнимое благополучие.
    3. Развитие острого диффузного перитонита.
  • Атипичная форма развития:
    • Прикрытая перфорация (отверстие заслоняется сальником либо соседним органом).
    • Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки затекает в забрюшенное пространство, полость малого либо большого сальника, спаечные зоны и другие места (кроме прямого попадания в свободную брюшную полость).
    • Прободение с кровотечением в брюшную полость или полости ЖКТ.

Из-за этих различий, дальнейшее течение болезни после перфорации, ее симптомы и последствия могут сильно различаться. Так, если истечения из прободной язвы попадает в забрюшенную область, то течение болезни и симптомы становятся крайне атипичны. При прикрытых перфорациях боли могут либо исчезнуть, либо принять форму характерную для другого заболевания.

  • Желудок.
  • Двенадцатиперстная кишка.
  • Пилородуоденальная зона (зона перехода желудка в 12-перстную кишку).
  • Расположение язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно (сочетанная язва)

До 85% случаев перфорирует передняя стенка луковицы 12-перстной кишки. На фоне этого существенно реже происходит перфорация желудка. При этом у молодых более распространено прободение язв дуоденальной зоны (12-перстной кишки), а у пожилых – преобладает перфорация язв желудка.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Характерными клиническими признаками ПЯ является:

  1. острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе;

  2. «доскообразное» напряжение мышц живота,

  3. боль при пальпации живота, предшествующий язвенный анамнез (Г. Мондор, 1939) [12].

Прободная язва - симптомы и лечение

Положение больного вынужденное с согнутыми коленями, боль усиливается
при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные,
губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ, черты лица заострены,
конечности холодные.

Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное.

Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%),
в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и
мезогастрии – 92% [13].

В первый час заболевания появляются положительные симптомы
раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского –
98%.

При перкуссии живота появляется резкая боль. Можно установить
исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого
тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в
нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость
перкуторного звука (симптом DeQuerven).

При аускультации живота может быть выявлена «триада Guiston»:
распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение,
аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области;
металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе,
обусловленный выходом пузырьков газа из желудка. [38-41].

Боль в животе менее выражена при перфорации язв задней стенки
двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда его
содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Специалисты по специальности «Хирургия»

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

1b

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный
или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований {amp}gt;2 уровня

2b

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с {amp}lt;80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «исходов»; экологические исследования

нет

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше

3b

Отдельное исследование «случай-контроль»

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

4

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные

исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на
физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых
принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации

A

Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.

Уровень доказательства 1a, 1b.

B

Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества

Уровень доказательства 2a, 2b.

C

Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».

Уровень доказательства 2c, 3.

D

Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства 4.

Порядок обновления клинических рекомендаций – 1 раз в 3 года

2.3 Инструментальная диагностика

Инструментальные методы обследования позволяют увидеть
характерные признаки ПЯ: свободный газ в брюшной полости, свободную
жидкость в брюшной полости, наличие и локализацию язвы, и прободное
отверстие.

  • Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) брюшной
    полости, так как данное исследование имеет высокую диагностическую
    точность при прободной язве — 98%.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

 2.4 Дифференциальная диагностика ПЯ

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего
приходится дифференцировать от острых хирургических заболеваний других
органов брюшной полости, сопровождающихся резким болевым синдромом или
развитием перитонита. Это прежде всего: острый холецистит и печеночная
колика, острый панкреатит, прободной рак желудка, острая кишечная
непроходимость, острый аппендицит, острое расширение, заворот желудка и
другие.

Прободной рак желудка. Проявляется такой же
клинической картиной, как и перфоративная язва. В отличие от последней
для рака желудка характерны более пожилой возраст больных, некоторые
анамнестические данные до прободения опухоли (желудочные жалобы, общая
слабость, похудание, снижение аппетита и др.).

При остром холецистите боли носят острый
характер, но не достигают такой силы, как при перфоративной язве,
локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку.
Наблюдаются частая рвота, высокая температура. Характерно повторение
подобных приступов болей или желтухи в прошлом. При холецистите редко
наблюдается “доскообразное” напряжение мышц живота, нередко пальпируется
увеличенный болезненный желчный пузырь.

Резкими болями в правом подреберье сопровождается печеночная
колика при желчно-каменной болезни, но в отличие от прободной язвы боли
при ней носят схваткообразный характер, быстро купируются применением
спазмолитических средств, отсутствуют перитонеальные явления и
воспалительные реакции (повышение температуры, лейкоцитоз в крови).

Острому панкреатиту свойственны резкие боли в
верхних отделах живота опоясывающего характера, многократная рвота.
Отмечается вздутие живота, но отсутствует напряжение мышц передней
брюшной стенки. Больные часто беспокойны, мечутся от болей. Имеется и
ряд других симптомов (Мейо—Робсона, Воскресенского и др.

Острая кишечная непроходимость характеризуется
сильными, но в отличие от прободной язвы не постоянными, а
схваткообразными болями в животе и частой рвотой. При ней не наблюдается
напряжения мышц, но отмечается вздутие, свойственны асимметрия живота,
усиленная перистальтика кишечника. Анамнез заболевания,
рентгенологические и другие исследования почти всегда дают возможность
отличить кишечную непроходимость от перфоративной язвы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector