Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

1. Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

врач-патологоанатом

• Для меня важно, чтобы после сегодняшнего

• 1.Правила формулировки диагнозов

постоянно меняется

• 2.Логика (здравый смысл) построения

диагноза остается неизменной

• 1 место – Мисс большая ложь

• 2 место – Мисс ложь

• 3 место – статистика

Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

• Дорогие коллеги. Место нашего

взаимодействия по диагнозам у нас с Вами –

это прижизненное и посмертное

патологоанатомическое исследование.

Поэтому мы заинтересованы в качестве

написания вашего диагноза, но так же и ваши

начальники отделений и выше до начальника

госпиталя и выше, потому что диагноз – это

квинтэссенция вашего мышления и вашего

опыта, если хотите, вашей квалификации как

врача и профпригодности. Неумение

формулировать диагноз – все равно, что

неумение формулировать мысли.

• «Словам тесно, мыслям просторно».

• Сейчас это внедряется на примере НМО,

что по сути правильно, так как что не

упражняется, то упраздняется. Отучившись

формально раз в 5 лет и не доведя до

автоматизма — всё постепенно забывается,

не считая, что рядовой врач, погруженный в

работу вообще с трудом находит время на

учебу. Это как привычка, которую нужно

воспитывать в себе.

смысл должен преобладать

над печатным текстом, иначе можно

так исказить смысл написанного,

что теряется вся суть.

• Рекомендации являются результатом консенсуса между

клиницистами, патологоанатомами и судебномедицинскими экспертами и направлены на повышение

Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

качества формулировки патологоанатомического диагноза и

оформления медицинского свидетельства о смерти с целью

совершенствования национальной статистики заболеваемости

и причин смерти населения. Цель рекомендаций – внедрить в

практику унифицированные правила формулировки

Стационарная карта пациента

патологоанатомического диагноза и оформления медицинских

свидетельств о смерти в соответствии с положениями

Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и

требованиями Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со

здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Правила

распространяются на заключительные клинические и

судебно-медицинские диагнозы в связи с лежащими в их

основе общими требованиями к формулировке и

необходимостью их сличения (сопоставления) при

проведении клинико-экспертной работы. Приведены

примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и

оформления медицинских свидетельств о смерти.

• Клинические рекомендации составлены на

основании обобщения данных литературы и

собственного опыта авторов. Авторы отдают

себе отчёт в том, что построение и

СМК в медорганизации: как вовлечь сотрудников

формулировка диагнозов могут изменяться в

будущем по мере накопления новых научных

знаний. Поэтому, несмотря на необходимость

унификации формулировки заключительного

клинического, патологоанатомического и

судебно-медицинского диагнозов, некоторые

Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

предложения могут послужить поводом для

дискуссии. В связи с этим любые иные мнения,

замечания и пожелания специалистов будут

восприняты авторами с благодарностью.

• Диагноз – один из важнейших объектов

Выписка врача

стандартизации в здравоохранении, основа

клинико-экспертной работы и управления

качеством медицинских услуг,

документальное свидетельство

профессиональной квалификации врача.

Достоверность данных, представляемых

органами здравоохранения о заболеваемости

и смертности населения, зависит от

унификации и точного соблюдения правил

формулировки диагнозов и оформления

медицинских свидетельств о смерти.

Особенно высока ответственность,

возложенная на врачей-патологоанатомов и

судебно-медицинских экспертов.

• Рекомендации являются результатом консенсуса

между клиницистами, патологоанатомами и

судебно-медицинскими экспертами и направлены

на совершенствование национальной статистики

заболеваемости и причин смерти населения.

• Их необходимость обусловлена применением в

настоящее время в разных медицинских

организациях различных рекомендаций по

формулировке и кодированию диагноза, а также

оформлению медицинского свидетельства о

смерти, не соответствующих положениям

Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации» и МКБ-10, в которую экспертами ВОЗ за

последние десятилетия внесено более 160

изменений и обновлений.

Аббревиатура диагнозов

Требования к формулировке диагнозов и оформления истории болезни базируются на принципах медицинской информатики и требованиях «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10)», введенной в РФ в 1998 году.

В информационно-методическом письме Минздрава «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», адресованном медстатистикам, врачам общей практики, организаторам здравоохранения и патологоанатомам:

  • представлен унифицированный подход к формулировке диагнозов в статистических документах, регистрирующих причины летальности и заболеваемости населения;
  • приведены рекомендации по выбору основного диагноза при сочетанной патологии;
  • сформирован список кодов МКБ-10 для ряда диагностических понятий, применяемых в лечебной практике, но не имеющим аналогов в самом МКБ-10.

Современное законодательство в сфере охраны здоровья не предусматривает использование аббревиатур диагнозов, так как отсутствует федеральный нормативный акт, утверждающий данное положение.

Может ли страховая медицинская организация наложить штраф за использование общепринятых сокращений диагноза в документации больного?

Зачастую страховые компании производят удержания за использование в карте пациента сокращений типа ИБС (ишемическая болезнь сердца), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз). Разрешается ли использование подобных аббревиатур?

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи или ее уменьшения.

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Заместитель главного врача»?

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

4.6.1.

утратил силу. — Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.1.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

4.6.2.

утратил силу. — Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.2.

Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Можно увидеть, что в представленном разделе отсутствует такое нарушение, как применение сокращений в диагнозе. Следовательно, в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи или ее уменьшения данный довод использоваться не может.

Внесение каких-либо сокращений в медицинскую документацию не допускается всего в двух случаях:

  • заполнение документов бюро СМЭ (речь идет конкретно о заключении эксперта);
  • составление Акта судебно-медицинского исследования трупа.

И Акт, и заключение эксперта СМЭ должны включать в себя все указанные разделы. Все выявленные при проведении вскрытия изменения (патологии, травмы, нормальное состояние тканей и органов и т.д.) должно быть максимально подробно описано в документации. 

Подробное описание нельзя заменять диагнозами («входное пулевое отверстие», «гангрена», «абсцесс» и д.р.), также не допускается употреблять понятия типа «норма», «без особенностей». Сокращения также запрещены. Название календарного месяца указывается словом, а не цифрой. 

Оформление результатов исследований, полученных в зарубежных клиниках

• Согласно новому приказу 179н от 24 марта

2016 г старый бланк направления на

прижизненное гистологическое

исследование устарел!!!

• Новый бланк разработан, за исходный

образец взят образец бланка из приказа

179 н, будет выпущен как и РМО, в новом

руководстве по ПАС на мирное время

• Вам нужно будет указывать цель

прижизненного ПА-исследования,

указывать проведенное лечение, ДЗ,

результаты предыдущих ПА-исследований,

локализацию и характер патологического

процесса.

• Нам от Вас нужен Ваш входящий диагноз, а

не «обследование», хотя бы 2-3, если не

можете сказать одного, для проведения

дифференциальной диагностики, иначе

ответ может носить описательный характер

без заключения.

• Неверное указание клинического диагноза

или неточная его формулировка может

повлечь за собой «лишнюю» трату средств,

так, например, лимфогранулематоз и

лимфолейкоз – это разные заболевания,

для нас это принципиально.

• Недостаточное описание патологического

процесса затягивает сроки ответов.

• Диагноз отображает не только текущее

ВАЖНОЕ заболевание, но и прочие

состояния, в которых пребывает организм

на момент осмотра.

Пациент О. прошел полное клиническое обследование в одной из крупных немецких клиник, где ему был выставлен диагноз «папиллярная аденокарцинома желудка». Там же ему были проведены 2 курса высокодозной химиотерапии.

После приезда в Россию пациент представил в онкологический диспансер по месту жительства перевод выписки, однако оказалось, что он не заверен и не подписан переводчиком. Кроме того, перевод был некорректным, следовательно, его нельзя было использовать для записи кода диагноза. 

Однако больной О. требовал, чтобы его поставили на учет в лечебное учреждение.  Какой нормативный документ предусматривает возможность использования результатов исследований в зарубежных клиниках при постановке диагноза? Как оформляются эти результаты?

Закон 323-ФЗ не предусматривает использование результатов исследований в иностранных клиниках при постановке диагноза. Это не относится лишь к тем случаям, когда больной направляется на лечение за границу за счет средств бюджета — тогда выполняется перевод медицинских документов, выданных на руки в иностранной клинике, на русский язык.

Во всех остальных случаях результаты исследований, полученные за рубежом, не используются при оказании специализированной медицинской помощи на территории нашей страны.

Ошибки в документации при формулировке диагноза

В выписке указан один диагноз, а в истории болезни – другой. Самое интересное, что это, как правило, неожиданным образом совпадает с увеличением стоимости клинико-статистической группы.

Типичный пример формулировки диагноза в данном случае – в выписке указан «нестабильный рост и коронарный синдром, не закончившийся инфарктом миокарда», а в истории болезни – «инфаркт миокарда». Даже самый неопытный эксперт не пропустит это грубое нарушение.

Нередко эксперты страховой организации сталкиваются с полным отсутствием диагноза как такового. Точнее, при поступлении больного диагноз указывается карандашом, чтобы позже «подогнать» его под более дорогостоящий. Неудивительно, что потом про это просто забывают, и строчка, на которой он должен быть указан, пустует.

Врачи часть используют необоснованные сокращения – например хирурги пишут «живот б/о», гинекологи – «ЖПО б/о», вместо «хирургический статус без особенностей» — «х-с б/о». Эксперт имеет полное право наложить на специалиста штраф за подобное нарушение.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

12. О чём это говорит?

• В 70-е годы основным заболеванием почти

везде был распространенный

атеросклероз. Весь мир активно изучал эту

проблему, есть даже данные, что

производители сахара проплатили научное

исследование, чтобы доказать, что

атеросклероз вызывают жиры, а не

углеводы. Тем не менее, до сих пор не

отвергнута и инфекционная природа

образования атеросклеротических бляшек!

9. Важно понимать, какие бы знания про правила написания диагноза у Вас не были или какие бы «обновления» не выходили, здравый

• После того, как была поставлена точка с

атеросклерозом, то основным диагнозом в цепочке

«Атеросклероз -инфаркт миокарда- отек легких»

стал инфаркт миокарда, и ввиду его большей

социальной значимости выставляли всегда

основным заболеванием. После огромного

финансирования этой проблемы, массовой закупки

оборудования для коронарного шунтирования и

коронарографии, и др. следующим звеном стали

заболевания, способствующие инфаркту миокарда

из рубрики «сопутствующие заболевания», такие

как – бронхиальная астма, сахарный диабет и

онкология.

• Когда будет поставлена точка с

этими заболеваниями («точка»

в возможности повлиять на

статистику смертности от этих

заболеваний), изменятся

правила формулировки

заключительного клинического

и патологоанатомического

заболевания.

• Еще пример изменения правил написания

диагнозов: гипертоническая болезнь и

атеросклеротический кардиосклероз.

• Так, пока не появились хорошие препараты

для лечения ГБ, накопились данные, что с

этим заболеванием на препаратах можно

жить хоть до 90 лет, статистика не

менялась. Начались работы по перенятию

данного опыта, которые, естественно,

закончились улучшением статистики в

«лечении» и профилактики осложнений ГБ.

• Так основным диагнозом стал АТСК, фон ГБ

21. Вашему вниманию предоставляется рабочая версия 2015 г – правил формулировки заключительного клинического диагноза.

• Городская больница в Москве с урологическим

уклоном, проводя много операций на почке при

раке почки, имеет летальность от инфаркта

миокарда. Поступило разъяснительное письмо

из Минздрава про сахарный диабет,

бронхиальную астму и онкологию, что эти

заболевания надо ставить основными, если они

есть, и радостно стали «учить» патологоанатомов

как «правильно» писать диагноз. Много копий

сломано по этому поводу, но здравый смысл

должен преобладать. Подняли оригинальный

текст и создали свои рекомендации по ДЗ

• Правильный диагноз = правильный стандарт

оказания медицинской помощи и подбор

препаратов с учетом всех сопутствующих

заболеваний.

• В больницах, работающий в системе ОМС

неправильное написание диагноза влечет за

собой штрафы на больницу и жалобы

пациентов!!!

• Рекоммендую периолически проходить курсы

по правилам формулировки заключительного

клинического диагноза в ФМБА у зав ПАО

профессора Забозлаева Ф.Г. (которое так же

дает получение баллов в системе НМО врачу

любой специальности)

• Если вы не можете сразу рубрифицировать, то все

состояния можно сначала написать подряд одно под

другим без рубрификации, потом уже выстраивать из

этого, на что обращать первичное внимание, это в

первые минуты могут быть направлены на осложнения,

например – кровотечение из бедренной артерии – это

будет в рубрике осложнения. Далее если у пациента

есть сахарный диабет и огнестрельное ранение бедра, и

если у больного нет гипо- или гипергликемической

комы, да и диабетическая стопа подождет, то основным

будет огнестрельное ранение в бедро. Соответственно,

чтобы купировать осложнения и уменьшить

вероятность их возникновения нужно направить свою

деятельность на лечение основного заболевания –

операции по восстановлению целостности сосуда и

восполнению кровопотери и потери электролитов,

профилактика ишемической гангрены и раневых

осложнений. Сахарный диабет же уйдет в рубрику

сопутствующие заболевания и будет требовать лишь

поддерживающей терапии уровня глюкозы и др.

• Если же мы неправильно поставим диагноз, и

основным поставим сахарный диабет, то

больной умрет от развившихся осложнений

основного заболевания.

• Так же следует поступать и в случае острого

живота и др. заболеваний.

• Если же пациент поступил «неясный» и на

своих ногах, то как можно скорее ему нужно

поставить правильный диагноз, чтобы не

потерять время и действовало правило

«золотых часов», поэтому всё, что есть у

больного есть нужно писать как выжимку в

диагноз.

• Часто мезентериальному тромбозу или

инфаркту миокарда могут предшествовать

боли без тромбоза сосудов, но в

последствии развивается тромбоз уже в

стационаре, а если лечащий врач

исключили эти заболевания, то когда они

манифестируют, будет уже «заблуждения»,

что их нет, так как их исключили. Человек –

это динамичная среда. Диагноз может

меняться от поступления до выписки

коренным образом.

26. Основные принципы формулировки диагноза

• Диагноз (греч. διάγνωσις – распознать,

различить, точно взвесить, составить

мнение) в энциклопедическом словаре

медицинских терминов определен как

медицинское заключение о состоянии

здоровья, об имеющемся заболевании,

выраженное в терминах, предусмотренных

принятыми классификациями и

номенклатурой болезней, обозначающих

название болезней, их форм, вариантов

течения, и основанное на всестороннем

систематическом изучении пациента

• Согласно одному из наиболее полных

определений, диагноз – это краткое врачебное

заключение о патологическом состоянии

здоровья обследуемого, об имеющихся у него

заболеваниях (травмах) или о причине смерти,

оформленное в соответствии с действующими

стандартами и выраженное в терминах,

предусмотренных действующими

классификациями и номенклатурой болезней;

содержанием диагноза могут быть также особые

физиологические состояния организма

(беременность, климакс, состояние после

разрешения патологического процесса и др.),

заключение об эпидемическом очаге

28. Диагноз должен быть

• — нозологическим (каждая рубрика должна начинаться с

нозологической формы [нозологической единицы], если это

невозможно – синдрома);

• — соответствующим международным номенклатуре и

классификациям болезней (Международной номенклатуре болезней и

МКБ-10, рекомендациям ВОЗ [МКБ -10, том 2], а также добавленным

рубрикам в соответствии с обновлениями ВОЗ 1996-2014 гг. [Письмо

Минздрава России от 05.12.2014 г. №13-2/1664]);

• — развернутым, содержать дополнительную (интранозологическую)

характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую

форму страдания, тип течения, степень активности, стадию,

функциональные нарушения), включать все известные в данном

конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие

данные;

• — этиологическим и патогенетическим (если это не противоречит

медико-социальным требованиям, имеющим приоритет [4, 9, 12]);

• — структурно оформленным — рубрифицированным (разделенным на

унифицированные рубрики);

• — фактически и логически обоснованным (достоверным);

• — своевременным и динамичным (в большей мере это касается

заключительного клинического диагноза).

• Основные требования к формулировке

заключительного клинического,

патологоанатомического и судебномедицинского диагнозов являются едиными.

Это обусловлено не только сходными правилами

формулировки, но и необходимостью их

сличения (сопоставления) при проведении

клинико-экспертной работы. Соблюдение этих

требований должно быть неукоснительным

для врачей всех специальностей и во всех

медицинских организациях.

• Заболевание определяется как возникающее в

связи с воздействием патогенных факторов

нарушение деятельности организма,

работоспособности, способности адаптироваться

к изменяющимся условиям внешней и

внутренней среды при одновременном

изменении защитно-компенсаторных и защитноприспособительных реакций и механизмов

организма

• Состояние определяется как изменения

организма, возникающие в связи с воздействием

патогенных и (или) физиологических факторов и

требующие оказания медицинской помощи

• Ведущим принципом формулирования диагноза

в медицине является нозологический. Термины и

определения в соответствии с отраслевым

стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001

• 1) нозологическая форма (единица) определяется

как совокупность клинических, лабораторных и

инструментальных диагностических признаков,

позволяющих идентифицировать заболевание

(отравление, травму, физиологическое состояние) и

отнести его к группе состояний с общей этиологией

и патогенезом, клиническими проявлениями,

общими подходами к лечению и коррекции

состояния.

• 2) синдром – это состояние, развивающееся как

следствие заболевания и определяющееся

совокупностью клинических, лабораторных,

позволяющих идентифицировать его и отнести к

группе состояний с различной этиологией, но

общим патогенезом, клиническими проявлениями,

общими подходами к лечению, зависящих, вместе с

тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением

представления врача-специалиста о состоянии

здоровья пациента и об имеющемся заболевании

(травме, состоянии) на основании данных,

полученных в результате диагностики,

представляющей собой комплекс медицинских

вмешательств, направленных на распознавание

состояний или установление факта наличия либо

отсутствия заболеваний, осуществляемых

посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных

его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных,

инструментальных, патолого-анатомических и иных

исследований в целях определения диагноза, выбора

мероприятий по лечению пациента и (или) контроля

за осуществлением этих мероприятий

• Исходя из вышеизложенных положений федерального

законодательства, диагноз наделен разнообразными

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору

методов лечения и профилактических мероприятий, а также

для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для

медицинской экспертизы (экспертиза временной

нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военноврачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебнопсихиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной

пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией,

экспертиза качества медицинской помощи);

3) экономической: диагноз является основой для

нормативного регулирования здравоохранения в рамках

порядков оказания медицинской помощи, стандартов

медицинской помощи и клинических рекомендаций

(протоколов лечения).

4) статистической: диагноз является источником

государственной статистики заболеваемости и причин смерти

населения.

Принимая во внимание законодательно

установленный приоритет интересов пациента при

оказании медицинской помощи, ни одна из функций

диагноза не может быть реализуема за счет

создания условий, могущих обеспечить снижение

качества оказания медицинской помощи. И потому

диагноз всегда должен представлять собой

полноценное медицинское заключение о состоянии

здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).

Медицинская и социальная функции диагноза

приоритетны по отношению к экономической и

статистической. В связи с этим недопустимо любое

выхолащивание и упрощение диагноза,

мотивируемое необходимостью подогнать его под

стандартизованные формулировки, схемы или

правила.

• Приоритет исследований по теории диагноза

принадлежит отечественным ученым. Еще в

1909 г. Г.А.Захарьин впервые обозначил такие

понятия, как «главная болезнь» и

«второстепенная болезнь».

• Основы учения о диагнозе были заложены в

середине XX века в трудах И.В.Давыдовского,

М.К.Даля, А.И.Струкова, А.М.Вихерта,

А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова, В.В.Серова,

О.К.Хмельницкого, Г.Г.Автандилова и других.

• В российском здравоохранении традиционно

принята общая структура диагноза, включающая

• 1. Основное заболевание – заболевание,

которое само по себе или в связи с

осложнениями вызывает первоочередную

необходимость оказания медицинской помощи

в связи с наибольшей угрозой

работоспособности, жизни и здоровью, либо

приводит к инвалидности, либо становится

причиной смерти [14, статья 2, часть 18];

• 2. Сопутствующее заболевание – заболевание,

которое не имеет причинно-следственной связи

с основным заболеванием, уступает ему в

степени необходимости оказания медицинской

помощи, влияния на работоспособность,

опасности для жизни и здоровья и не является

причиной смерти [14, статья 2, часть 19].

Сопутствующие заболевания могут быть

представлены одной или несколькими

нозологическими единицами (реже –

синдромами). По поводу этих заболеваний

могли производиться определенные лечебнодиагностические мероприятия. Сопутствующие

заболевания не могут иметь смертельных

осложнений.

• Следует обратить внимание, что понятия

основное заболевание и сопутствующее

заболевание определены законодательно, и не

подлежат модификациям при дальнейшем

обсуждении этих терминов.

• Из законодательно установленного определения

основного заболевания следует наличие в

структуре диагноза рубрики «Осложнения

основного заболевания», которое определяет

первоочередную необходимость оказания

медицинской помощи в связи с наибольшей

угрозой работоспособности, жизни и здоровью,

либо приводит к инвалидности, либо становится

причиной смерти.

• (вспоминаем пример с огнестрельным ранением

в бедро)

Осложнения основного заболевания – это

нозологические единицы, травмы, синдромы и

симптомы, патологические процессы, которые

патогенетически (прямо или косвенно) связаны с

основным заболеванием, но не являются при этом его

проявлениями. Осложнение основного заболевания

определяют также как патологический процесс,

патогенетически и/или этиологически связанный с

основным заболеванием, утяжеляющий его течение и,

нередко, являющийся непосредственной причиной

смерти. Осложнение основного заболевания – это

присоединение к заболеванию синдрома нарушения

физиологического процесса, нарушения целостности

органа или его стенки, кровотечения, острой или

хронической недостаточности функции органа или

системы органов

Проявления основного заболевания стереотипны,

включены в его синдромокомплекс, а осложнения

– индивидуальны.

Граница между понятиями «проявление» и

«осложнение» основного заболевания не всегда

четко определена.

Например, синдром портальной гипертензии при

циррозе печени или легочное сердце при ХОБЛ

более логично считать проявлениями основного

заболевания, однако допускается перенос их в

рубрику «Осложнения основного заболевания».

Перечислять осложнения целесообразно в

патогенетической или временной

последовательности

Среди всей группы осложнений

основного заболевания выделяют одно

важнейшее – смертельное осложнение.

Выделение более одного смертельного

осложнения делает невозможным их

достоверный анализ и статистический

учет. Смертельное осложнение

допустимо указывать в начале рубрики

«Осложнения основного заболевания»,

нарушая их патогенетическую или

временную последовательность

• Исходя из вышеуказанных положений, общая

структура диагноза должна быть

• 1. Основное заболевание.

• 2. Осложнения основного заболевания.

• 3. Сопутствующие заболевания.

• Такая рубрификация диагноза была впервые

утверждена приказом Минздрава СССР от 3

января 1952 г. № 4 и без изменений сохранилась

до наших дней в бланках медицинских карт

• Нерубрифицированные заключительный

клинический, патологоанатомический или

судебно-медицинский диагнозы непригодны для

кодирования и статистического анализа, не

подлежат сопоставлению. Нерубрифицированный

заключительный клинический диагноз, независимо

от его содержания, расценивается как неверно

оформленный [4, 9, 12].

• Даже при такой простейшей конструкции диагноза

могут возникнуть трудности при выборе основного

и сопутствующих заболеваний (состояний). Потому

экспертами ВОЗ принят ряд правил выбора

заболеваний (состояний), которые используются

при анализе заболеваемости и смертности

Заключительный клинический, патологоанатомический и судебномедицинский диагнозы всегда должны быть развернутыми,

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector