Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

Клинические проявления и стадии опухоли в ректуме

Стандартно ведущим методом лечения рака прямой кишки с диагностированными метастазами в другие органы является химиотерапия, которая в большинстве случаев позволяет продлить жизнь и уменьшить тягостные симптомы, связанные с ростом опухоли. Однако в тех ситуациях, когда имеются такие осложнения опухоли, как непроходимость, воспаление в зоне опухоли, образование свищей или кровотечение, целесообразно начинать лечение с ее удаления одним из описанных выше методов.

Последнее обстоятельство и наблюдение за больными, перенесшими удаление первичной опухоли, позволили целому ряду ведущих мировых центров, в том числе и Клинике Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии, реализовать концепцию предпочтительного и радикального удаления опухоли прямой кишки при метастатическом колоректальном раке.

Результаты, полученные в ходе наблюдения за оперированными больными, получавшими впоследствии современную химиотерапию, показали, что операция сама по себе позволяет больным дополнительно прожить еще год без тягостных проявлений прогрессии первичного опухолевого очага. При этом у ряда пациентов после проведения химиотерапии появляется возможность удаления метастатических очагов, что может привести к выздоровлению 20-30% людей.

Если рак поразил другие рядом расположенные органы, иногда требуются обширные операции, чтобы удалить его. К примеру, тазовая экзентерация.

Чтобы не перепутать онкологическое заболевание в прямой кишке (ректум), требуется знать симптомы, а после и назначается лечение. Когда появляется злокачественная опухоль, то пациент ощущает общий упадок сил и наблюдается бессонница. Постепенно снижается аппетит, и возникает боль в костях. Из-за плохого питания возникает головокружение.

Больной со злокачественным наростом в прямой кишке может не замечать повышение температуры тела до 37°С. Этот признак начинает проявляться постоянно.

Больной начинает ощущать и не переносить любые запахи, а в каловых массах присутствует кровь и слизь. Когда образование в прямой кишке продолжает развиваться, то болевой синдром проявляется в следующих местах:

  • крестце;
  • копчике;
  • промежности.

Симптомы появляются с протеканием определённой стадии заболевания. Поэтому начальный этап характеризуется опухолью в пределах слизистого эпителия. Поражение занимает небольшое место и не метастазирует.

Следующий этап сопровождается увеличением нароста до 5 см. На этой стадии могут наблюдаться метастазы к ближним лимфатическим узлам. Третий этап характеризуется превышением размеров опухоли более 5 см. Метастазы присутствуют в лимфоузлах. На итоговой стадии новообразования переходят на другие органы и системы. Происходит метастазирование в другие ткани и лимфоузлы.

Комбинированные и расширенные операции

Вопрос о выполнении комбинированных операций встает в тех случаях, когда имеется прорастание опухоли прямой кишки в рядом расположенный орган и возможно произвести его резекцию.

При прорастании опухоли крестца и кончика прямую кишку удаляют вместе с копчиком или надкостницей крестца.

У женщин с распространением опухолевого процесса на влагалище необходимо выполнить его резекцию.

У мужчин опухоль, локализующаяся на передней стенке прямой кишки, может прорастать в предстательную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь. В таких случаях также показано выполнение комбинированных операций, включающих резекцию этих органов.

Так же, как при опухолях ободочной кишки, при раке прямой кишки может развиваться перифокальный воспалительный процесс. В него часто вовлекаются матка, мочевой пузырь, сальник, петли тонкой кишки. В процессе операции бывает трудно решить вопрос с чем связано распространение опухоли на соседние органы — воспалением или прорастанием. В таких случаях следует считать целесообразным выполнение комбинированных оперативных вмешательств.

Из 166 радикальных операций комбинированный характер носили 16, что со ставило 9,6%. О характере их можно судить по данным таблицы 26.1.

Таблица 26.1. Характер комбинированных операций при раке прямой кишки

Характер операции

Ампутация матки с придатками

Резекция влагалища

Резекция тонкой кишки

Резекция мочевого пузыря

Резекция кишечника

Всего
абс. %
Брюшно-промежно­стная экстирпация 3 6 1 10 6.0

Брюшно-анальная резекция

2 1 3 1.8
Передняя резекция 1 1 1 3 1.8
Всего 4 6 3 2 1 16 9.6

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

Несмотря на более высокую травматичность комбинированных операций выполнение их оправданно. Они существенно не увеличивают послеоперационную летальность, но в то же время нередко приводят к стойкому излечению.

Так, у 16 больных, перенесших комбинированные операции, 3 года и более прожили 7 больных, более 5 лет — 4.

С целью повышения радикальности операций при раке прямой кишки ряд авторов рекомендовал выполнять расширенные операции, при которых удаляются не только регионарные лимфатические узлы, но выполняется аорто-подвздошнотазовая лимфаденэктомия. Особенно веские аргументы в пользу расширенных операций представил Н.Е. Bacon (1964).

По его данным послеоперационная летальность при расширенных вмешательствах не увеличилась, но в то же время пятилетняя выживаемость при раке средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки возросла на 5,2%, при опухолях нижнеампулярного и анального отделов — на 3,9%.

Расширенные операции произведены у 5 больных. Показаниями к их выполнению были опухоли средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишке, преимущественно эндофитного характера, со значительной местной распространенностью опухолевого процесса (Т3-4 Р3-4) с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Выполнялись как расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (3), так и брюшноанальная резекция (2).

В дополнение к описанным выше этапам этих операций производится отслаивание заднего листка париетальной брюшины до боковых стенок живота, после чего обнажается забрюшинное пространство. После выделения мочеточников одним блоком удаляются клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами и сосудами по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и стенок таза. Целостность брюшины восстанавливается.

Терапевтические методы

Начальные стадии опухоли, расположенной в прямой кишке, можно вылечить при помощи хирургического вмешательства. Применение лучевой и химиотерапии не помогут избавиться от заболевания. Поэтому лечение проводят комплексно. Специальную терапию проводят перед и после проведением операции по удалению рака прямой кишки.

Вмешательство по удалению опухоли в прямой кишке не делают, если состояние пациент поступил к хирургу в тяжёлом состоянии. Кроме этого, при определённых заболеваниях операцию при раке прямой кишки не делают из-за ослабленного организма. В остальных случаях, в зависимости от показаний диагностики, проводят методы лечения рака с полным или частичным удалением ректума.

При передней резекции врачи проводят удаление при нахождении нароста в верхней части прямой кишки. Вмешательство происходит в виде надреза нижней части живота и удаляется соединение сигмовидной кишки и ректума. Низкая резекция делается, когда опухоль находится в средних или нижних отделах прямой кишки. Хирург проводит полное удаление ректума.

Проведение экстирпации у пациента происходит с двумя разрезами, расположенные в животе и промежности, когда рак поражает большую часть ректума. Пациенту удаляют прямую кишку, участки с наростами в анальном канале и рядом находящиеся ткани.

Местное удаление проводится при опухоли 1 степени с применением эндоскопа. Процедура позволяет удалить мелкие наросты в прямой кишке. Если образования находятся рядом с анальным отверстием, то эндоскоп не используют. Опухоль удаляют с помощью введения через анус хирургических инструментов.

Кроме резекции, в хирургии применяются методы удаления опухоли с сохранением сфинктера. В этом случае могут провести трансанальное иссечение. Показанием для проведения хирургического вмешательства считается появлением опухолей в нижней части прямой кишки. Для процедуры используются специальные хирургические инструменты. При этом не удаляют лимфатические узлы.

Паллиативные и симптоматические операции

Следует признать, что из-за поздней обращаемости или в результате неэффективности проводимого лечения в целом ряде случаев отсутствует реальная возможность предпринять попытка радикального воздействия на опухоль. Отсутствие возможности излечить заболевание не означает, что больному нельзя помочь. В данных ситуациях человеку оказывается паллиативная помощь, которая направлена на облегчение болей и других серьезных и порой угрожающих жизни симптомов болезни.

Примером паллиативной помощи может быть хирургическое вмешательство по формированию стомы, чтобы ликвидировать непроходимость, вызванную сужением кишки в зоне опухоли, или отвести каловую струю от места образования свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.

Паллиативный уход предоставляется группой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов, которые объединяются в отделения паллиативной помощи или хосписы и призваны улучшить качество жизни людей страдающих раком и их семей.

  1. Рак прямой кишки, возможно как никакое другое заболевание, требует участия в нем многих специалистов как одновременно, так и последовательно, принимая эстафету один от другого. В клинической практике это получило название мультидисциплинарный подход. Чтобы правильно выбрать и провести все этапы лечения в Вашем лечении должны принимать участие следующие специалисты:
  2. Хирург, обладающий опытом лечения рака прямой кишки
  3. Специалист лучевой диагностики, владеющий современными методами выполнения МРТ малого таза и КТ органов брюшной полости и грудной клетки
  4. Анестезиолог, имеющий опыт ежедневной практики проведения различных анестезий, в том числе у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с травматичными вмешательствами большого объема
  5. Лучевой терапевт, обладающий опытом проведения лучевой терапии при раке прямой кишки
  6. Химиотерапевт, владеющий современными протоколами лечения рака прямой кишки, в том числе с использованием таргетных препаратов
  7. Терапевт, имеющий опыт ведения больных до и после операций по поводу рака прямой кишки
  8. Патоморфолог, владеющий опытом исследования резецированной прямой кишки в соответствии с международными протоколами
  9. Специалист по проведению эндоскопических исследований, владеющий всем арсеналом средств малоинвазивных полипэктомий, включая подслизистые резекции и паллиативные стентирования опухолевых стенозов
  10. Стоматерапевт – медицинская сестра, специализирующаяся на уходе за стомами на передней брюшной стенке

Перечисленная группа врачей на постоянной основе (еженедельно) обсуждает все важнейшие этапы вашего лечения. Важным фактором успеха лечения является высокая квалификация каждого участника, обладание определенным опытом работы в прошлом и способность к высокой степени взаимодействия внутри этой группы.

Только эти факторы помогут правильно, без субъективных предпочтений каждого из участников команды предложить вам для обсуждения все самые современные методы лечения и помочь вам и вашим родным принять верное решение о пути лечения заболевания. Этот выбор должен быть основан на точном понимании особенностей течения вашего заболевания, включая данные о стадии рака, его биологических и генетических особенностях персонализируя лечебную тактику и программу последующего наблюдения.

Кроме перечисленных специалистов в ситуациях, когда опухоль прорастает в соседние органы или ткани, могут быть привлечены уролог, гинеколог, сосудистый хирург, вертеброг (специалист по операциям на позвоночнике), гепато-билиарный хирург, нейрохирург, торакальный хирург, эндокринолог, психиатр, психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтрологи т.д.

Рак прямой кишки относится к категории раков с относительно благоприятным течением. Это означает, что большинство заболевших имеют шанс навсегда избавиться от болезни, хотя порой лечение будет достаточно продолжительным и нелегким. Несмотря на то, что после получения результатов морфологичесого анлиза и других исследований врач в целом может описать возможные варианты развития событий, следует признать, что точное составление индивидуального прогноза на сегодняшний день невозможно.

Это значит, в течение как минимум ближайшего времени вам предстоит жить в состоянии неопределенности относительно своей дальнейшей судьбы, лучшим лекарством от которой будет время, прожитое вне заболевания и постепенное обретение уверенности в благоприятном исходе. Всегда помните, что это состояние присуще любому человеку, прошедшему лечение по поводу рака.

Следует также признать, что, несмотря на проводимое лечение, у части заболевших не удается полностью излечить рак прямой кишки. В этой ситуации часто приходится прибегать к проведению химио- или лучевой терапии, чтобы попытаться взять под контроль течение заболевания. Такое лечение может быть трудным и потребует концентрации всех ваших сил.

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

Уже в стационаре и конечно сразу после выписки вам необходимо шаг за шагом предпринимать усилия для того, чтобы возвратиться к привычным для себя вещам. Иногда этого удается достичь в полной мере, хотя нередко после лечения рака прямой кишки приходится сталкиваться с необходимостью изменений в части своих привычек и предпочтений.

Обязательно обратитесь к лечащему врачу перед тем как покинете стационар, для того чтобы детально обсудить лан действий в ближайшей и отдаленной перспективе. Этот план должен обязательно включать в себя график ваших дальнейших визитов к врачу и обследования, чтобы уловить едва заметные признаки продолжения болезни, побочные эффекты лечения или появление других заболеваний, которые могут существенно ухудшить состояние здоровья.

Следует сразу сказать, что если вы закончили лечение по поводу рака прямой кишки, то следующие несколько лет вы должны находится под бдительным наблюдением врача и лучше, если это будет врач проводивший лечение. В течение первых двух лет после окончания лечения частота визитов оставляет от 3 до 6 месяцев. В последующем встречи с врачом могут носить ежегодный характер.

К обязательным процедурам можно отнести осмотр врача и обсуждение с ним появившихся изменений в состоянии, исследование им прямой кишки, исследование крови на онкомаркеры, колоноскопию, МРТ таза и компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. При невозможности регулярного выполнения последних двух исследований они могут быть заменены ультразвуковым исследованием брюшной полости и рентгенографией грудной клетки.

Карциноэмбриональный антиген (РЭА) — это определение опухолевого маркера, который может быть найден в крови некоторых людей с раком прямой кишки. Изучение уровня этого маркера начинается еще до начала лечения и продолжается после операции с интервалами от 1 до 3 месяцев. Если его уровень повышен до начала лечения, а затем снижается до нормального после операции, он должен быть проверен с особой тщательностью.

Медленное или стремительное повышение уровня маркера по сравнению с предыдущими показателями, как правило, свидетельствует о возврате заболевания, признаки которого с помощью других методов могут быть еще не уловимы. Следует сказать, что у ряда людей возврат заболевания может быть выявлен с нормальными значениями РЭА.

Внимание

Всегда сохраняйте копии выписок и заключений исследований, которые проходите. В случае, если вы столкнетесь с необходимостью визита к врачу ранее не знакомому с историй вашей болезни, именно медицинские документы помогут специалисту быстрее и точнее определиться с тем, какие действия ему необходимо предпринять, чтобы помочь Вам.

У больных с IV стадией рака прямой кишки радикальные операции выполнить не удается. Причиной этого является обширное местное распространение опухоли или наличие отдаленных метастазов. В этих случаях выполняются паллиативные и симптоматические операции, целью которых, как правило, является ликвидация осложнений.

Паллиативное вмешательства предполагает удаление первичной опухоли при остающихся отдаленных метастазах. Удаление первичного опухолевого узла предупреждает или устраняет непроходимость кишки, уменьшает раковую интоксикацию, снижает темпы дальнейшей генерализации опухолевого процесса.

После паллиативных вмешательств более эффективной может стать адъювантная лучевая и химиотерапия. Ограничения к выполнению паллиативных операций могут быть связаны с обширным метастазированием, канцероматозом брюшины, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Техника паллиативных экстирпаций и резекций прямой кишки такие же, как при радикальных операциях.

К симптоматическим операциям при раке прямой кишки относится колостомия. Как правило, она выполняется при неудалимых опухолях с угрозой непроходимости или при уже развившейся кишечной непроходимости. Реже колостома накладывается у больных с резектабельной опухолью, но при наличии абсолютных противопоказаний к радикальной операции.

Наиболее оправданным видом колостомы следует считать двуствольную сигмостому. При вовлечении сигмовидной кишки в опухолевый процесс, анатомических трудностях, связанных с короткой брыжейкой или спаечным процессом, целесообразно использование трансверзостомы.

Исключение пассажа каловых масс через прямую кишку, пораженную опухолью, уменьшает опасность кровотечения, присоединения воспалительного процесса. При уже развившемся перифокальном воспалении создаются условия для его купирования. В редких случаях вследствие уменьшения перифокального воспаления обнаруживается возможность осуществить радикальную операцию. Все сказанное делает обоснованным применение симптоматической колостомии.

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

К паллиативно-симптотматическим операциям следует отнести электро- и криодеструкцию опухолей прямой кишки. Эти операции преследуют цель уменьшения болевого синдрома, реканализации кишечной трубки у больных с IV стадией заболевания, а также у больных с общими противопоказаниями к радикальной операции.

Подготовительные мероприятия для пациента

До хирургического вмешательства проводится подготовка больного к процедуре. Пациенту рекомендуют употреблять минимальное количество продуктов с клетчаткой. Лечащий врач отменяет лекарства, способствующие разжижению крови. Вместо них, выписываются антибактериальные препараты.

За день до операции требуется больше пить жидкости, но нельзя есть твёрдую пищу. Это позволяет без труда провести очистку кишечника.

Принудительное опорожнение кишечника можно проводить несколькими способами. Для этого подходят очистительные клизмы, которые делают на протяжении дня через равные промежутки времени. При необходимости используют сильные слабительные препараты, а за 8 часов до процедуры запрещено принимать пищу и пить жидкости.

Если пациент поступил в ослабленном состоянии, то операцию по удалению опухоли в прямой кишке откладывают. В условиях стационара им проводят переливание крови. Врачи назначают внутривенное введение необходимых растворов. После нормализации состояния разрешается проведение операции. Проведение оперативного метода лечения доходит свыше 3 часов. Удаление наростов проходит под общим наркозом.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Несмотря на определенные успехи хирургического лечения рака прямой кишки, связанные с совершенствованием техники операций, разработкой эффективных методов предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, в результате чего улучшились непосредственные и ближайшие результаты, остается неизменным уровень 5-летней выживаемости.

Рецидивы опухоли в первые 2-3 года после операции являются основной причиной смерти. В этом смысле хирургический метод лечения рака прямой кишки достиг предела своих возможностей. Совершенно справедливо возможность улучшения этого положения связывают с применением адьювантной терапии, которая в комплексе с хирургическим вмешательством обеспечивают комбинированное лечение заболевания.

В качестве метода адьювантной терапии общепризнанной является лучевое воздействие. Доказана эффективность в качестве элемента комбинированного лечения предоперационной лучевой терапии. Задачей предоперационной лучевой терапии является частичная девитализация клеток опухоли, которые во время операции создают реальную угрозу диссеминации в ране, по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Предоперационное облучение снижает степень злокачественности опухоли за счет инактивации низкодифференцированных элементов, воздействует на микродиссеминанты или очаги опухоли при ее мультицентрическом росте. Кроме того, ликвидируются субклинические метастазы рака в анатомических зонах, не входящих в зону оперативного действия.

Наиболее полно отвечает требованиям практической онкологии методика концентрированного предоперационного облучения. Концентрированное предоперационное облучение совместимо с любым видом радикальных операций на прямой кишке, вызывает выраженные морфологические изменения в опухоли, позволяет свести к минимуму продолжительность облучения и интервал времени между облучением и операцией. В результате снижается частота возникновения рецидивов и увеличивается показатель пятилетней выживаемости после радикальных операций.

Наиболее выражено влияние концентрированного предоперационного воздействия у больных молодого возраста при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах прямой кишки, экзофитном типе роста, высокодифференцированных аденокарциномах и плоскоклеточном раке, при прорастании всех слоев стенки кишки.

Одним из перспективных направлений предоперационной лучевой терапии является сочетание наружного лучевого воздействия с внутриполостным облучением источником гамма- или нейтронного облучения. В этом случае достигается увеличение опухолевой дозы облучения при создании максимального локального распределения его в зоне роста опухоли и минимального облучения окружающих здоровых тканей. В начальных стадиях рака прямой кишки бывает достаточным лишь внутриполостное облучение.

При местнораспространенном раке прямой кишки эффективность предоперационной лучевой терапии может быть повышена за счет усиления лучевого воздействия с помощью электроноакцепторных соединений, проведения лучевой терапии на фоне общей гипергликемии, локальной управляемой гипертермии.

В последнее время большое внимание уделяется изучению эффективности у больных раком прямой кишки сочетанного использования хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения местно распространенных опухолей.

Другим видом адъювантной терапии при раке прямой кишки является регионарная и общая химиотерапия. Применяются следующие химиопрепараты: 5-фторурацил, фторафур, циклофосфан, оливомицин, йодбензотеф. Наиболее эффективным является регионарное введение химиопрепаратов (внутриартериальное, внутрипортальное и эндолимфатическое.

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

Группа авторов опубликовала результаты кооперативного исследования эффективности адьювантной химиотерапии и лучевой терапии при раке прямой кишки. Наблюдались 555 больных раком прямой кишки. Средние сроки наблюдения составили 64,1 месяцев.

Сравнительный анализ лечения проведен в 3-х группах: в 1-й группе проводилось только хирургическое лечение, во 2-й — после операции проводился курс химиотерапии 5-фторурацилом, семустином и винаристином; в 3-й группе больные получали курс послеоперационной лучевой терапии.

В группе с послеоперационной химиотерапией выявлено достоверное увеличение безрецидивного периода и выживаемости. Число выживших после операции и последующей химиотерапии в течении 5 лет были достоверно ниже у женщин (37 % против 60 % у мужчин), также, как и длительность безрецидивного течения (29 % против 47 %).

При сравнении группы, получавшей после операции лучевую терапию (4600-4700 рад за 26-27 фракций, всего на промежность 5100-5300 рад), с группой, получавшей только хирургическое лечение, выявлено снижение уровня местнорегиональных рецидивов с 25% до 16 %. Но безрецидивный период в этих группах статистически достоверно не отличался.

Таким образом, показана безусловная действенность послеоперационной химиотерапии при лечение рака прямой кишки у мужчин. Комбинация послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии дают несколько лучшие результаты, чем только адьювантная лучевая терапия.

Предоперационная лучевая терапия позволяет расширить показания к сфинктеросохраняющим операциям.

Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма. Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их.

Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.

Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.

Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных IV стадией рака.

Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных III стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 – 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.

Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель. Поэтому назначение химиотерапии всегда остается прерогативой команды врачей, которая занимается вашим лечением.

Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку. Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.

Уникальные операции по удалению рака прямой кишки

Когда проводится полная экстирпация ректума, то на этом месте хирургами создаётся стома. Врачи должны предупредить о проведении и создании искусственного анального отверстия. Этот факт становится причиной отказа от проведения экстирпации.

После операции необходимо придерживаться рекомендаций врача. Несколько дней пациент проводит в стационаре. Послеоперационное пребывание в больнице позволяет нормализовать пищеварение и процессы организма. Врач-онколог выписывает медикаментозные средства. Если пациент с колостомой, то ему объясняют, как жить с этим приспособлением.

К последствиям относят следующее:

  • неполное удаление новообразований;
  • повреждение нервных окончаний;
  • повреждение других органов.

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

Поэтому у пациента может возникнуть риск повторного появления опухоли. Иначе возникают проблемы с мочеиспусканием, когда больной не контролирует процесс опорожнения мочевого пузыря. Иногда возникает внутреннее кровотечение.

У большинства людей после ректальной хирургии наблюдаются изменения в работе кишечника.

Если была проведена местная резекция, пациенты быстро выздоравливают. После тотальной мезоректумэктомии необходимо больше времени – несколько месяцев для восстановления работы кишечника.

Когда до хирургического вмешательства была лучевая терапия или химиолучевая терапия, это также повлияет на функционирование органа. Это означает, что потребуется больше времени, что работа кишечника нормализовалась.

После ректальной хирургии возможны следующие изменения в работе органа:

  • Диарея или запор.
  • Частый стул.
  • Недержание кала.
  • Вздутие кишечника.

Эти нарушения со временем проходят. Врач даст рекомендации, как нормализовать состояние, назначит лекарства, может направить к другому специалисту.

Регулярный прием пищи поможет восстановить работу органа. Если наблюдаются проблемы с аппетитом, может быть легче питаться несколько раз в день небольшими порциями. Следует выпивать не меньше 1-2 литров жидкости в день, особенно, если наблюдается диарея.

Продукты с высоким содержанием белка – рыба, мясо, яйца помогут телу исцелиться после хирургии.

Важно, чтобы в рацион входил широкий спектр продуктов для здорового, сбалансированного питания. Однако некоторые виды пищи вызывают проблемы. Ведение дневника питания о том, какую пищу употребляет человек и как она влияет, может помочь.

При диарее стоит отдать предпочтение продуктам, с низким содержанием клетчатки – белый хлеб и пасту вместо макарон из муки грубого помола. Нужно употреблять зеленые листовые овощи, подвергать овощи тепловой обработке и есть фрукты, очищая их.

После того, как работа кишечника будет нормализовываться, стоит вводить постепенно продукты, вызывающие проблемы. Человек может обнаружить, что более они не влияют на функционирование органа. Если рацион питания после операции при раке прямой кишки по-прежнему остается ограниченным, стоит определенно обратиться к диетологу.

Некоторые рекомендации, как устранить вздутие живота:

  • Нужно есть медленно, тщательно прожевывать пищу.
  • Важно помнить, что фасоль, пиво, жевательная резинка, газированные напитки и лук вызывают вздутие.
  • Могут помочь капсулы с мятой, укроп, чай с мятой.

Медикаменты

Врач порекомендует прием противодиарейных препаратов. Чаще всего используется лоперамид (другое название имодиум или Diareze®), он замедляет работу кишечника.

Регулярный прием лоперамида, за полчаса до еды, помогает в ряде случаев. Данный препарат также доступен в виде сиропа, можно регулировать дозу по мере необходимости. Возможно, понадобиться время, чтобы подобрать оптимальную дозировку. Рекомендуется начинать с малой и увеличивать количество до момента, когда препарат оказывает необходимое действие.

Безопасно принимать лоперамид долгое время, по мере необходимости, но нужно обсудить это с врачом.

Управление стрессом

Эмоции способны повлиять на работу кишечника. Беспокойство и стрессовые ситуации способствуют диареи. Утрата контроля над функционированием органа сама по себе является стрессом.

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

Обучение релаксации принесет пользу, как кишечнику, так и всему организму. Некоторые группы поддержки предлагают пройти курс релаксации.

Существуют упражнения, которые можно выполнять, чтобы укрепить мышцы кишечника: сфинктерные (в области ануса) и мышц тазового дна (важны также для контроля мочевого пузыря и сексуальной функции).

Эти упражнения полезны при недержании стула. Врач может научить техники их выполнения. Для восстановления силы мышц потребуется как минимум 12 недель, делая упражнения трижды в день.

Избыточный вес оказывает давление на мышцы тазового дна. Поэтому особенно важно поддерживать здоровую массу тела, если есть проблемы с контролем работы кишечника. Врач даст рекомендации по этому вопросу.

Обычно встреча с хирургом происходит спустя две недели после операции. Полезно составить список вопросов и проблем.

Хирург осмотрит операционную зону и шрам, чтобы убедиться, что все заживает должным образом. В зависимости от проведенной операции он проверит, не вызывало ли хирургия проблем с передвижением. Некоторым людям требуется дополнительная помощь физиотерапевта после операции.

Хирург расскажет о результатах исследования удаленной ткани, о стадии рака и, возможно, о необходимости дальнейшего лечения после операции при раке прямой кишки. Это не редкость, что ряду пациентов требуется дальнейшая медицинская помощь:

  • Химиотерапия, лучевая терапия или гормональное лечение, чтобы снизить вероятность возврата болезни.
  • Еще операция, если раковые клетки обнаружили в операционном крае.

Дальнейшее лечение избавит или уменьшит рак, который полностью не был удален.

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

В зависимости от проведенного хирургического вмешательства врач даст рекомендации, когда пациент сможет вернуться к работе, начать управлять автомобилем. При каких действиях необходимо быть осторожным, как последствия операции при раке прямой кишки скажутся на сексуальной жизни.

Дальнейший период наблюдения зависит от типа рака прямой кишки, от особенностей конкретной ситуации. Как правило, назначаются регулярные осмотры каждые несколько месяцев с начала, постепенно они становятся ежегодными.

В ходе следующих встреч проводятся различные тесты, к примеру, анализы крови. Это хорошая возможность, чтобы обратиться к врачу с существующими проблемами.

Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Ближайшие результаты хирургического лечения рака прямой кишки

Опасность перитонита особенно велика у больных пожилого и старческого возраста. Основным фактором риска в этих случаях являются нарушения кровоснабжения стенки кишки с некрозом тканей в зоне анастомоза. Особую роль в возникновении несостоятельности швов играют дефекты хирургической техники.

Лечение рака прямой кишки. Операции при раке прямой кишки

Определенное значение в возникновении послеоперационного перитонита имеет инфицирование брюшной полости и тазовой клетчатки вовремя операции, а также просачивание содержимого кишки через линию швов. Иногда послеоперационные перитониты могут развиваться в результате длительного пареза кишечника, сопровождающегося повышением проницаемости кишечной стенки.

Профилактика послеоперационного перитонита должна включать тщательную подготовку кишечника перед операцией, минимальную травматизацию тканей во время операции, соблюдение требований асептики, декомпрессию кишки в послеоперационном периоде.

Другим внутрибрюшным послеоперационным осложнением является механическая кишечная непроходимость. Она имела место у 3,8 % больных. Причиной этого опасного и тяжелого осложнения, как правило, является спаечный процесс, вовлекающий петли тонкой кишки. Существенное значение в его возникновении имеют даже незначительные повреждения во время операции брюшинного покрова органов брюшной полости инструментами, салфетками, термическими и химическими воздействиями.

В ряде случаев причиной послеоперационной механической кишечной непроходимости может стать ущемление петли тонкой кишки в узком пространстве между наложенной колостомой и боковой стенкой живота. Для профилактики такого осложнения следует подшивать сигмовидную кишку, несущую стому, к париетальной брюшине.

Диагностика послеоперационного перитонита и послеоперационной механической кишечной непроходимости представляет определенные трудности. Она должна основываться на ухудшении общего состояния больных, нарастающих признаках интоксикации, признаках нарушения пассажа содержимого по кишечнику. Следует шире и в возможно ранние сроки применять рентгенологическое исследование, в том числе с динамическим наблюдением за продвижением бариевой взвеси по кишечнику.

Особенно важно дифференцировать механическую кишечную непроходимость от динамического илеуса. Отличительной особенностью послеоперационного пареза кишечника являются: раннее развитие (первые 1-3 сутки), отсутствие выраженного болевого синдрома и болезненности при пальпации живота, равномерное вздутие живота, атония желудка.

Основным методом лечения послеоперационных перитонита и механической кишечной непроходимости является срочная повторная операция. Релапаротомия выполнена у 10 наших больных, что составило 83,3 % к числу больных с указанными осложнениями. Летальность составила 60 %. Консервативное лечение при этих осложнениях и запоздалые операции сопровождаются стопроцентной летальностью. При динамической кишечной непроходимости повторное чревосечение представляется опасным и сопровождается высокой летальностью.

Объем повторных вмешательств должен быть минимальным и щадящим, учитывая тяжелое состояние больных. Он может быть различным в зависимости от конкретной ситуации. При механической непроходимости основными задачами является ликвидация причины непроходимости, опорожнение тонкой кишки от содержимого и обеспечение временной ее декомпрессии и послеоперационном периоде. Наиболее эффективным и щадящим методом опорожнения и дальнейшей декомпрессии следует считать методику O.H.Wangcnstein.

При послеоперационном перитоните основными задачами являются эвакуации из брюшной полости эксудата, гноя, кишечного содержимого; последующая сан.щия брюшной полости, включающая многократное промывание растворами антисептиков и отсасывание содержимого. В дальнейшем необходимо адекватное дренирование всех отделов брюшной полости.

В случаях несостоятельности швов анастомоза следует исходит из того, что все попытки восстановить целостность анастомоза, ушить дефект обречены на неудачу. Необходимо ограничиться наложением двуствольной колостомы, отграничением места анастомоза тампонами и широким дренированием брюшной полости и малого таза.

Серьезным осложнением послеоперационного периода у больных раком прямой кишки являются тромбэктомии в различных сосудистых бассейнах. Часто тромбэмбоические осложнения возникают при генерализованных или местных воспалительных процессах в брюшной полости или малом тазу (перитонит, абсцессы, инфильтраты), сепсисе, обезвоживании организма, атеросклерозе и других заболеваниям артерий, варикозной болезни вен нижних конечностей, хронических тромбофлебитах и флеботромбозах.

Весьма частым осложнением после радикальных операций при раке прямой кишки являются нарушения мочеиспускания. Они могут протекать в виде дисфункции, характеризующейся отсутствием позыва на мочеиспускание, растяжением мочевого пузыря, опорожнением по типу парадоксальной ишурии и наличием остаточной мочи.

Это — автономный тип дисфункции, связанный с пересечением рефлекторных дуг. При повреждении сакральных корешков спинальных нервов возможно развитие атонический характер дисфункции мочевого пузыря. Она характеризуется отсутствием позыва на мочеиспускание, затруднением его, наличием остаточной мочи.

Вторичная атония мочевого пузыря развивается также при травме его во время операции. В связи с расстройствами мочеиспускания необходимо обеспечить постоянное опорожнение мочевого пузыря до полного восстановления тонуса и функции детрузора. Более серьезным осложнением является незамеченное во время операции повреждение стенки мочевого пузыря.

Раневые осложнения наблюдаются у большого числа больных (21,1%), оперированных по поводу рака прямой кишки. Наиболее частым из них является нагноение послеоперационной раны (16,3%). У 6 больных наблюдались пресакральные и забрюшинные абсцессы, у 8 внутрибрюшные абсцессы. У 4 больных имели место некроз низведенной кишки и у 3 — коловагинальный свищ.

Некроз дистального отдела низведенной кишки развивается в результате первичных и вторичных нарушений ее кровоснабжения. Они могут быть обусловлены недостаточностью сосудов, сдавлением и перегибами низведенной кишки, ее натяжением, тромбозом и тромбофлебитом мелких сосудов.

Для определения лечебной тактики важное значение имеет степень распространенности некроза. Для ее определения необходимо провести пальцевое исследование и осмотр кишки с помощью детского или гибкого ректоскопа, при которых на 4-6 сутки можно обнаружить демаркационную линию.

При распространении зоны некроза в пределах 2 см от верхнего края анального канала производят широкое дренирование пресакральной области. Для предотвращения контакта каловых массе зоной некроза необходимы ежедневные «высокие» очистительные клизмы. После отторжения некротических тканей и стихания воспаления для предотвращения структуры необходимо наладить бужирование анального канала.

Если зона некроза распространяется более чем на 2 см от верхнего края анального канала, необходимо экстренно наложить трансверзостому и широко дренировать пресакральное пространство. Это позволило у 3 больных предупредить развитие перитонита и флегмоны клетчатки малого таза и забрюшинного пространства.

Отдаленные результаты лечения рака прямой кишки

Отдаленные результаты лечения рака прямой кишки зависят от целого ряда факторов, важнейшими среди которых являются стадия и форма злокачественной опухоли, характер избранного лечения. Описаны разнообразные системы оценки отдаленных результатов, включающие множество прогностических критериев.

Наиболее достоверно коррелирующими с показателями 5-летней выживаемости являются: пол, возраст больных, стадия заболевания, тип опухоли, степень ее злокачественности, наличие или отсутствие кишечной непроходимости или перфорации.

За последние годы 5-летняя выживаемость составляет 45-55%.

Отдаленные результаты изучены у 126 больных раком прямой кишки, которым выполнены клинически радикальные операции. Данные о выживаемости по годам приведены в таблице 26.3.

Таблица 26.3. Выживаемость больных, оперированных по поводу рака прямой кишки (n=126)

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет и более
Число больных 115 99 92 78 65
% 91.3 78.6 73.1 61.9 51.7

Главным фактором, негативно влияющим на показатели выживаемости, являются рецидивы опухоли. Рецидивы после клинически радикальных операций выявлены у 44 больных (26,5 %). В 69,9 % случаев рецидивы возникли в первые два года, а в 95,2 % — в первые 5 лет после операции. Уровень рецидивирования коррелировал со стадией опухолевого процесса (р{amp}lt;001), степенью злокачественности (р=0,005).

При статистическом анализе факторов, имеющих значение в возникновении рецидивов выделяют три группы. Первая группа — факторы не влияющие на частоту рецидивов (пол и возраст больных). Вторая группа — факторы, оказывающие некоторое влияние на частоту рецидивов, но разница при этом не была статистически достоверной.

Такими факторами являются гистологическая структура опухоли и ее локализация. Частота рецидивов при высокодифференцированных опухолях была 20,5 %, при низкодифференцированных — 23,5 %. Рецидивы при опухолях на высоте более 5 см от анального отверстия были в 18,5 %, при более низких опухолях — в 29,5%.

Третья группа факторов существенно влияет на частоту возникновения местных и регионарных рецидивов. В эту группу входят 6 критериев: прорастание опухолью пара ректальной клетчатки, фиксированность опухоли к окружающим тканям; наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы; степень распространения опухоли по окружности кишки; прорастание опухоли в сосуды и нервные стволы; титр карциноэмбрионального антигена до операции.

Важнейшими факторами плохого прогноза являются прорастание опухоли в периректальные ткани, фиксация ее и повышенное слизеобразование. В возникновении местнорегионарных метастазов меньшее значение имеет длина неизмененной слизистой оболочки ниже края опухоли и большее — ее прорастание в стенку кишки.

В основе развития рецидивов после радикальных операций — целый ряд факторов. Прежде всего, это прямое распространение опухолевых элементов за пределы собственной фасции кишки, когда становится невозможным удалить их полностью. В той же мере это относится к множественному поражению лимфатических узлов. По данным ряда авторов около 15-20% местных рецидивов развиваются на почве рассеивания и имплантации раковых клеток во время операции.

По срокам возникновения рецидивы рака прямой кишки могут быть ранними (в первые 2 года после операции) и поздними (в последующие годы).

Румянцев

Клинические проявления рецидива зависят от его локализации. Поверхностные рецидивы довольно рано обнаруживаются больными. Если рецидивная опухоль расположена в мягких тканях, то больные жалуются на тупые тянущие боли в промежности, усиливающиеся при ходьбе. В случаях локализации рецидива в тазу проявления его появляются поздно, лишь при достижении больших размеров.

Кроме болевого синдрома клиническая картина рецидива рака прямой кишки характеризуется наличием долго не заживающей раны промежности, длительными гнойными и слизистыми выделениями из нее. Одним из ранних проявлений является ощущение инородного тела. Но чаще всего больные обращаются к врачу в связи с сильными болями в крестце, копчике, в глубине малого таза.

В этот период опухоль обычно достигает больших размеров. У женщин рецидив рака часто возникает в области задней стенки влагалища. Если при этом вся стенка прорастает опухолью, появляются кровянисто-гнойные выделения из влагалища.

Рост опухоли может сопровождаться дизурическими расстройствами. Чаще затрудненное или учащенное мочеиспускание наблюдается у мужчин. После сфинктеросохраняющих операций при рецидивах в клинической картине заболевания могут выявляться патологические выделения из кишки, боли в животе, нарастающие запоры, признаки обтурационной кишечной непроходимости. Часто наблюдаются нарастающее снижение массы тела, слабость, повышение температуры.

В диагностике рецидивов рака прямой кишки решающее значение имеет тщательное и постоянное наблюдение за больными, регулярное обследование. При пальпации и пальцевом исследовании кишки можно выявить плотной консистенции бугристую опухоль, обычно малоболезненую. Болезненность появляется лишь при присоединении воспалительных изменений.

Диагностика рецидивов рака прямой кишки обязательно должна включать специальные методы исследования. Среди них важное место занимает рентгенологическое исследование. После экстирпации прямой кишки целесообразно выполнение пневмопельвеографии. Этот метод исследования заключается во введении в пресакральное пространство и в мочевой пузырь воздуха.

Неравномерное распространение газа в клетчатке таза, наличие на фоне газа дополнительной тени, деформация мочевого пузыря — все это может указывать на наличие опухоли. Весьма эффективными методами раннего выявления рецидивов являются ультразвуковая эхолокация в том числе с использованием эндоректальных и эндовагинальных датчиков, компьютерная томография.

При этом также может быть выполнена пункционная биопсия подозрительных тканей. Стремиться к гистологическому подтверждению диагноза рецидива рака прямой кишки необходимо всегда. Кроме пункцонной возможна обычная инцизионная биопсия при поверхностном расположении опухоли.

Лечение рецидивов рака прямой кишки — весьма трудная задача. При небольших размерах изолированных опухолей в мягких тканях промежности в малом тазу возможно хирургическое лечение. Если радикальной операцией была передняя резекция прямой кишки, возможно при рецидиве выполнить экстирпацию прямой кишки.

Следует представлять себе, что радикальность этой операции будет в большой степени сомнительной. Основным методом лечения рецидива рака прямой кишки все же в большинстве случаев является лучевая терапия. Как правило выполняется дистанционная гамматерапия с суммарной дозой 7000-9000 рад.

Анализ литературы свидетельствует, что все же попытки лучевой терапии, а также химиотерапии, при местных и регионарных метастазах не завали эффекта. Поэтому удаление рецидивов хирургическим путем остается единственным методом лечения рецидивов.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Вопросы, которые необходимо задать лечащему врачу при выписке

  1. Каковы размеры опухоли и ее стадия?
  2. Возможен ли прогноз, насколько быстро растет моя опухоль и каков ее потенциал к поражению других органов?
  3. Нужно ли мне провести дополнительное генетические или молекулярное обследование для установления агрессивности опухоли или чувствительности к разным группам химиопрепаратов?
  4. Каковы мои шансы на выздоровление?
  5. Есть ли риск возврата заболевания по окончании лечения?
  6. Как долго будет проходить период восстановления по окончании лечения?
  7. Подтверждает ли заключение патоморфолога, что удалось радикально удалить опухоль?
  8. Были ли признаки перфорации опухоли или непроходимости во время операции?
  9. Как я могу получить выписку, копию анализов, обследований и патоморфологическое заключение?
  10. Были ли признаки прорастания опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды?
  11. Нуждаюсь ли я в проведении химио- или лучевой терапии?
  12. Если мне необходима дополнительная химиолучеваятерапия, что ждет меня в период ее проведения и в более поздние сроки?
  13. Есть ли данные обследования, которые свидетельствуют о наличии у меня метастазов или подозревают их присутствие?
  14. Нуждаюсь ли я в наблюдении и обследовании в течение последующей после лечения периода жизни?
  15. Как часто я должен проходить обследование?
  16. Какие исследования и анализы являются обязательными?
  17. Что я могу сделать, чтобы снизить риск возврата рака прямой кишки или развитие рака другой локализации?

Несмотря на то, что данная информация содержится в выписке, лабораторных анализах и заключениях различных методов обследования, наиболее важным из которых является патоморфологическое заключение, вам необходимо детальное обсуждение всей этой информации со своим лечащим врачом и хирургом. Попытайтесь узнать до этой встречи как можно больше информации о значении каждого из вышеобозначеннных вопросов. Это сделает вашу беседу максимально эффективной.

Когда лечение рака прямого кишечника завершено и пациент находится дома, то ему требуется ухаживать за стомой. После удаления опухоли продолжается терапия, заключающаяся в нормализации питания. Врачи рекомендуют придерживаться диеты при онкологии.

Коррекция питания при раке прямой кишки одинакова, как до процедуры, так и после неё. Поэтому блюда употребляют небольшими порциями до 6 раз в день. В меню должны входить кисломолочные продукты. Полезными считаются овощи и фрукты, из которых делают пюре или салаты. Помогают улучшить пищеварение гречневые, перловые и овсяные каши.

Помимо питания, когда проведена операция при опухоли прямой кишки, то пациенту проводят упражнения. Они необходимы для укрепления мышц ректума и сфинктера.

При обнаружении симптомов нароста в кишечнике следует проводить своевременную помощь. Иначе потребуется лечить последствия опухоли прямой кишки, которые могут заканчиваться летальным исходом. Онкологические образования в ректуме сопровождаются в виде болей и выходом из заднего прохода гноя и слизи вместе с калом. На начальных стадиях проводят удаление наростов без тотального удаления прямой кишки.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector