Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств а. Г. Вознесенский

Механизмы действия НПВС


уменьшения содержания ПГ-Е2 и
лейкоцитов в очаге воспаления, что
угнетает хемотаксис моноцитов;


угнетения образования гидрогептанотреновой
кислоты, что уменьшает хемотаксис
Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных
лейкоцитов в очаге воспаления;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru


торможения бласттрансформации лимфоцитов,
для которой необходимы ПГ.

Фармакология – это наука о действии лекарственных препаратов на организм человека. Механизм действия НПВС заключается в угнетении продукции простагландинов из арахидоновой кислоты путём торможения фермента циклооксигеназы. Простагландины обладают разносторонней биологической активностью:

  • являются биологически активными веществами, обеспечивающими химические и молекулярные связи между процессами, которые протекают в очаге воспаления (вызывают местное расширение сосудов, отёк, выход жидкости из кровеносного русла в ткани, перемещение лейкоцитов);
  • повышают чувствительность рецепторов к механическим воздействиям и медиаторам боли;
  • усиливают чувствительность центров терморегуляции, расположенных в гипоталамусе, к действию пирогенов внутреннего происхождения, которые образуются в организме под влиянием бактерий, вирусов и токсинов.

Существуют 2 изофермента циклооксигеназы, которые тормозятся нестероидными противовоспалительными средствами. Первый изофермент – ЦОГ-1 контролирует продукцию простагландинов, регулирует восстановление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта после повреждения травмирующими факторами, почечный кровоток и функцию тромбоцитов.

ЦОГ-2 принимает участие в выработке простагландинов при воспалении. В нормальных условиях ЦОГ-2 отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, которые инициируют воспалительную реакцию. В связи с этим клиническая фармакология НПВС предполагает, что их противовоспалительное действие обусловлено торможением ЦОГ-2, а нежелательные реакции препаратов – угнетением ЦОГ.

По селективности в отношении различных форм циклооксигеназы выделяют НПВС:

  • с выраженной селективностью в отношении ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, индометацин, пироксикам, сулиндак);
  • с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-1 (диклофенак, напроксен, ибупрофен);
  • с примерно равноценным угнетением ЦОГ-1 и ЦОГ-2            (лорноксикам);
  • с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2 (этодолак, нимесулид, мелоксикам, набуметон);
  • с выраженной селективностью в отношении ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб).

уменьшение проницаемости капилляров;

стабилизация лизосомальных мембран;

торможение выработки макрoэргических соединений (АТФ);

торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления.

По современным представлениям ключевой и наиболее общий механизм действия НПВС — угнетение ими биосинтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ) [1].

Один из исходных механизмов клеточного ответа при воспалении — высвобождение из мембранных фoсфoлипидов арахидонoвoй кислоты, которая быстро метаболизируется ферментами ЦОГ, липоксигеназой и системой цитохрома Р-450 [2]. Основные пути метаболизма арахидoновой кислоты представлены на рисунке 1.

Одним из важнейших достижений фармакологии стало открытие существования двух основных изоформ ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является структурным ферментом, синтезируется в большинстве клеток здорового организма (исключая эритроциты) и катализирует образование физиологичных ПГ, тромбоксана и простациклина, которые занимают важное место в регуляции ряда физиологических процессов в организме, таких как свертывание крови, регуляция сосудистого тонуса, защита слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), костный метаболизм, рост нервной ткани, беременность, обеспечение почечного кровотока, процессы регенерации и апоптоза.

Предполагается также существование еще одной изоформы ЦОГ — ЦОГ-3. Предполагаемая ЦОГ-3 экспрессируется в головном мозге, также влияет на синтез ПГ и участвует в развитии боли и лихорадки, однако в отличие от остальных изоформ не влияет на развитие воспаления. Активность ЦОГ-3 ингибируется ацетаминофеном (парацетамолом), который оказывает слабое влияние на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Согласно принятой концепции угнетение ЦОГ-2 является важнейшим аспектом механизма противовоспалительного действия НПВС, а подавление ЦОГ-1-зависимого синтеза ПГ связано с основными побочными эффектами НПВС (поражение ЖКТ, агрегация тромбоцитов, нарушения почечного кровотока и др.). Различные представители НПВС отличаются не только по химическому строению и особенностям фармакодинамики, но и по воздействию на различные изоформы ЦОГ [3].

ацетилсалициловая кислота в низких дозах (до 325 мг).

амтолметин гуацил, ацеклофенак, ацеметацин, ацетилсалициловая кислота, бензидамин, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, метамизол натрия, метилсалицилат, напроксен, пироксикам, пропифеназон, теноксикам, феназон, фенилбутазон, флурбипрофен, холина салицилат, этодолак, этофенамат.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

мелоксикам, нимесулид.

парекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб [4].

Классификация НПВС по активности и химической структуре

Клиническая фармакология НПВС предполагает разделение нестероидных противовоспалительных средств в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химического строения. Первая группа НПВС представлена препаратами с выраженным противовоспалительным действием. НПВС второй группы, которые обладают слабым противовоспалительным эффектом, часто обозначают терминами «анальгетики-антипиретики» или «ненаркотические анальгетики».

Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств а. Г. Вознесенский

НПВС, которые относятся к одной и той же группе и близкие по химической структуре, могут различаться по силе эффекта, частоте развития и характеру нежелательных реакций. Среди НПВС первой группы наиболее мощной противовоспалительной активностью обладают диклофенак и индометацин, а наименьшей – ибупрофен.

Индометацин, являющийся производным индолуксусной кислоты, оказывается более выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, чем этодолак, который также относится к данной химической группе. Клиническая эффективность препарата зависит от вида и особенностей течения заболевания у конкретного пациента, а также от его индивидуальной реакции.

Выраженной противовоспалительной активностью обладают кислоты. К ним относятся следующие НПВС:

  • салицилаты – ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат;
  • производные индолуксусной кислоты – индометацин, сулиндак, этодолак;
  • пиразолидины – фенилбутазон;
  • оксикамы – пироксикам, теноксикам, мелоксикам, лорноксикам;
  • производные фенилуксусной кислоты – диклофенак;
  • производные пропионовой кислоты – ибупрофен, напроксен, флурбипрофен; тиапрофеновая кислота.

В эту же группу НПВС входят некислотные производные: алканоны (набуметон) и производные сульфонамида (нимесулид, рофекоксиб, целекоксиб).

К НПВС со слабой противовоспалительной активностью относятся:

  • производные антраниловой кислоты (этофенамат, мефенамовая кислота);
  • пиразолоны   (метамизол, пропифеназон, аминофеназон);
  • производные парааминофенола (парацетамол, фенацетин);
  • производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак).

Фармакокинетика нпвс

Все
НПВС хорошо всасываются в желудочно-кишечном
тракте. Практически полностью связываются
с альбуминами плазмы, вытесняя при этом
некоторые другие лекарственные средства
(см. главу «Взаимодействие НПВС с
лекарственными средствами других
групп»), а у новорождённых — билирубин,
что может привести к развитию билирубиновой
энцефалопатии.

Наиболее опасны в этом
отношении салицилаты и фенилбутазон.
Большинство НПВС хорошо проникают в
синовиальную жидкость суставов.
Метаболизируются НПВС в печени, выделяются
через почки. Фармакокинетические
показатели наиболее часто используемых
в клинической практике НПВС представлены
в таблице 2.

Показания к применению

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

1.
Ревматические заболевания

Ревматизм
(ревматическая лихорадка), ревматоидный
артрит, подагрический и псориатический
артриты, анкилозирующий спондилит
(болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

При
больших коллагенозах (системная красная
волчанка, склеродермия и другие) НПВС
часто малоэффективны.

2.
Неревматические заболевания
опорно-двигательного аппарата

Остеоартроз,
миозит, тендовагинит, травма (бытовая,
спортивная). Нередко при этих состояниях
эффективно применение местных
лекарственных форм НПВС (мази, кремы,
гели).

3.
Неврологическое заболевание

Невралгия,
радикулит, ишиас, люмбаго.

4.
Почечная, печёночная колика

5.
Болевой синдром различной
этиологии, в том числе, головная и зубная
боль, послеоперационные боли.

Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств а. Г. Вознесенский

6.
Лихорадка (как
правило, при температуре тела выше
38,5 С).

7.
Профилактика артериальных тромбозов

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

8.
Дисменорея

НПВС
применяют при первичной дисменорее для
купирования болевого синдрома, связанного
с повышением тонуса матки вследствие
гиперпродукции ПГ-F2 .
Помимо анальгезирующего действия НПВС
уменьшают объём кровопотери.

Хороший
клинический эффект отмечен при
применении напроксена,
и особенно его натриевой соли, диклофенака,
ибупрофена, кетопрофена. НПВС
назначают при первом появлении болей
3-дневным курсом или накануне месячных.
Нежелательные реакции, учитывая
кратковременный приём, отмечаются
редко.

НПВС
противопоказаны при эрозивно-язвенных
поражениях желудочно-кишечного тракта,
особенно в стадии обострения, выраженных
нарушениях функции печени и почек,
цитопениях, индивидуальной непереносимости,
беременности. При необходимости наиболее
безопасными (но не перед родами!) являются
небольшие дозы аспирина.

Нельзя
применять фенилбутазон и содержащие
его комбинированные препараты (реопирин,
пирабутол) как анальгетики или антипиретики
в широкой клинической практике.

Рис. 1. Механизм повреждения слизистой оболочки желудка при применении НПВП

Индометацин
и фенилбутазон не следует назначать
амбулаторно лицам, профессии которых
требуют повышенного внимания.

Таблица
2.

Побочные эффекты НПВС

Обсуждая применение НПВС, нужно обязательно учитывать проблему побочных эффектов.

Структурно-модифицирующие свойства НПВС проявляются при их приеме в течение длительного срока в терапевтических дозах. В этой ситуации риск развития специфических для данного класса осложнений, преимущественно в виде нарушения структуры и функции ЖКТ и сердечно-сосудистой системы (ССС), может стать основным фактором, лимитирующим терапевтический потенциал этих препаратов (табл. 1) [5].

К важнейшим осложнениям относятся так называемая НПВС-гастропатия (патология верхних отделов ЖКТ, проявляющаяся клинически выраженными язвами, кровотечением и перфорацией) и кардио­васкулярные катастрофы (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и внезапная коронарная смерть). Наибольшее практическое значение среди данных осложнений имеет НПВС-ассоциированная гастропатия. Это является серьезной медицинской и социальной проблемой с учетом того, что НПВС широко используются [6].

Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных лекарственных реакций НПВС, которая развивается вследствие системного неселективного подавления синтеза простагландинов, что приводит к сужению просвета сосудов и снижению почечного кровотока. В результате быстро развивается ишемия почек, снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается объем диуреза.

Происходит нарушение водно-электролитного обмена, из-за чего возникает задержка воды в организме, появляются отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, растет уровень креатинина в сыворотке, повышается артериальное давление. Гепатотоксичность при приеме НПВС проявляется редко. По разным оценкам, в 1–4% случаев наблюдается бессимптомное умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз (АлАТ, АсАТ) [6].

Нестероидные средства обладают противовоспалительным эффектом. Они подавляют преимущественно фазу экссудации – выхода в ткани или полости жидкости из мелких кровеносных сосудов. Наиболее мощные НПВС (диклофенак, индометацин, фенилбутазон) также оказывают действие на фазу пролиферации. Они уменьшают выработку коллагена и связанное с этим склерозирование тканей.

Таблица 1. Влияние ПГ на желудок [9] (с изменениями)

Анальгезирующее действие НПВС в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в суставах, мышцах, нервных стволах, сухожилиях, а также при зубной и головной боли. При сильных висцеральных болях большинство нестероидных противовоспалительных средств менее эффективны.

Они уступают по силе обезболивающего действия наркотическим анальгетикам. Диклофенак, кеторолак, кетопрофен, метамизол достаточно быстро купируют колики и послеоперационные боли. Эффективность НПВС при почечной колике, которая возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением выработки простагландинов E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи.

Жаропонижающее действие НПВС проявляется только при лихорадке. Они не влияют на нормальную температуру. Антиагрегационный эффект НПВС обусловлен подавлением синтеза эндогенного проагреганта тромбоксана в результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах. Наиболее длительной и сильной антиагрегационной активностью обладает ацетилсалициловая кислота.

Она необратимо подавляет способность тромбоцита к склеиванию на всю продолжительность его жизни (7 дней). Другие НПС проявляют менее выраженное противоагрегационное действие. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают влияния на процесс агрегации тромбоцитов. При длительном применении НПВС умеренно угнетают функцию иммунной системы.

https://www.youtube.com/watch?v=channelUC7i8oc0vBdMAsZPWGQPE9Tg

Все НПВС хорошо всасываются в пищеварительном тракте, практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные препараты, а у новорожденных – билирубин. Это способствует развитию билирубиновой энцефалопатии. В этом отношении наиболее опасными НПВС являются салицилаты и фенилбутазон. Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов. Они метаболизируются в печени, из организма выделяются через почки.

Наиболее распространёнными нежелательными эффектами НПВС являются:

  • желудочно-кишечные осложнения (образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка и кишечника с возможным развитием кровотечения);
  • сердечно-сосудистые осложнения (повышение артериального давления, увеличение риска развития инсульта головного мозга, инфаркта миокарда);
  • почечные осложнения (нефропатия) с изменением функции почек;
  • нарушение свёртывающей системы крови;
  • кожные реакции гиперчувствительности.

Рис. 2. Скорректированный относительный риск серьезных поражений верхних отделов ЖКТ при использовании НПВП по сравнению с неприменением НПВП [11]

Желудочно-кишечные осложнения, обусловленные приёмом нестероидных противовоспалительных средств, могут проявляться диспепсическими признаками (болью, тошнотой, изжогой). При фиброгастроскопии определяются эрозии и язвенные повреждения слизистой оболочки, которые могут осложняться кровотечением или прободением стенок желудочно-кишечного тракта.

Риск развития желудочно-кишечных осложнений повышается при увеличении суточных доз и частоты приёма НПВС. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут замедлять заживление язвы желудка. Приём ибупрофена и диклофенака вызывает наименьшее количество желудочно-кишечных осложнений в сравнении с другими НПВС по причине их применения в относительно небольших дозах.

Более высокий риск побочных эффектов со стороны органов пищеварения при использовании напроксена, чем при применении ибупрофена. Частично селективные и селективные НПВС вызывают меньшее количество желудочно-кишечных осложнений в виде эрозий и язв, чем неселективные препараты. Для защиты слизистой желудка врачи Юсуповской больницы одновременно с НПВС назначают пациентам ингибиторы протонной помпы, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов.

Все НПВС могут вызвать развитие артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности и изменения функции почек. При приеме неселективных НПВС артериальное давление повышается приблизительно на 5 мм.рт.ст. Во время лечения НПВС врачи Юсуповской больницы регулярно измеряют пациентам артериальное давление. Возрастает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (мозгового инсульта, инфаркта миокарда) при длительном приёме целекоксиба.

В Юсуповской больнице врачи не назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и эторикоксиб) пациентам с установленной ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью и инсультом. С осторожностью подходят к назначению данным препаратов пациентам с плохо контролируемой артериальной гипертензией, сахарным диабетом, повышенным уровнем липидов крови, болезнями периферических артерий и курящим.

Традиционные НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 с осторожностью используются у пожилых пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек или имеющих аспириновую астму. Риск побочных эффектов возрастает у пациентов, принимающих сопутствующую терапию циклоспорином, диуретиками, блокаторами рецепторов к ангиотензину-2, варварином, ацетилсалициловой кислотой.

У пациентов, имеющих реакцию гиперчувствительности на неселективные НПВС, успешно используют селективные ингибиторы ЦОГ-2. Риск развития нежелательных явлений возрастает с увеличением длительности приёма НПВС. Пациенты могут принимать периодически НПВС перед ситуацией, связанной с физической активностью и предполагаемой нагрузкой на суставы.

Нежелательные реакции

Желудочно-кишечный
тракт

Основным
негативным свойством всех НПВС является
высокий риск развития нежелательных
реакций со стороны желудочно-кишечного
тракта.

У
30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются
диспептические расстройства, у 10-20% —
эрозии и язвы желудка, у 2-5% — кровотечения
и перфорации.

В
настоящее время выделен специфический
синдром — НПВС-гастродуоденопатия. Он
лишь отчасти связан с локальным
повреждающим влиянием НПВС (большинство
из них — органические кислоты) на
слизистую, а, в основном, обусловлен
системным действием препаратов. Поэтому
гастротоксичность может иметь место
при парентеральном или ректальном
введении НПВС.

Повреждение
чаще отмечается у женщин, локализуется
преимущественно в антральном и
препилорическом отделе желудка (эритема
слизистой оболочки, эрозии, язвы,
кровоизлияния). Между язвами, вызванными
приёмом НПВС, и спонтанно возникшими
(пептической язвенной болезнью) существует
определённая разница.

Во-первых, язвы,
вызванные приёмом НПВС, чаще всего
бывают бессимптомными (у 60% больных,
особенно пожилых), и диагноз во многих
случаях устанавливают при
фиброгастродуоденоскопии. Во-вторых,
слизистая оболочка желудка приспосабливается
к длительному воздействию кислот (НПВС),
в связи с чем,
после 2-8 недель приёма медикамента
острота поражения несколько уменьшается.

Ряд экспериментов показал, что наиболее
опасными могут считаться первые недели
приёма НПВС. Эндоскопическое обследование,
проведённое у пациентов, применявших
непрерывную терапию НПВС на протяжении
6 месяцев, показало, что только у 32%
пациентов слизистая желудка остаётся
в норме. У оставшихся 68% выявляются
патологические изменения слизистой.

Таблица 2. Данные сетевого метаанализа безопасности и переносимости умеренно селективных ингибиторов ЦОГ-2 и коксибов [12]

Иногда
первым проявлением НПВС-гастродуоденопатии
оказываются угрожающие жизни кровотечения
из желудочно-кишечного тракта.

Одной
из главных причин поражения слизистой
оболочки желудка (СОЖ) является влияние
НПВС на синтез ПГ и простациклина,
принимающих участие в регуляции
желудочного кровообращения. ПГ-Е в СОЖ
угнетает секрецию желудочного сока,
уменьшает содержание в нем соляной
кислоты и пепсина, уменьшая секрецию,
стимулируемую пентагастрином.

Подавляя
образование ПГ путем блокирования ЦОГ,
НПВС ведут к снижению рН желудочного
сока, нарушению процессов образования
защитных мукополисахаридов, снижению
репаративной способности слизистой
оболочки, увеличению отторжения эпителия
СОЖ. Снижение синтеза ПГ приводит к
уменьшению внутриклеточного цАМФ и
энергообразования, вследствие чего
нарушается микроциркуляция в СОЖ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Наряду
с этим тормозится ПГ — стимулируемый
биосинтез фосфолипидов и гликолипидов,
что уменьшает устойчивость СОЖ к действию
кислотной агрессии.

Однако,
только торможением синтеза ПГ в СОЖ
нельзя объяснить гастротоксичность
НПВC. Ингибирование ЦОГ в СОЖ может быть
только предпосылкой формирования
повреждений.

Механизм
поражения СОЖ включает местное токсическое
действие высоких доз окисляемой АСК
или другие повреждения на клеточном
уровне. АСК, диссоциируясь в обкладочных
клетках, образует протоны, которые
угнетают функцию митохондрий, необходимых
для продукции АТФ, а протоны способствуют
освобождению лизосомальных ферментов,
которые приводят к аутолизу клеток.

Таблица 3. Риск острого серьезного поражения печени в зависимости от длительности назначения НПВП [17]

Одной
из причин поражения СОЖ могут быть
снижение разности трансмукозного
потенциала в желудке и повышение обратной
диффузии ионов Н ,
а в кислой среде — увеличение проницаемости
апикальных мембран СОЖ. АСК даже в низких
концентрациях вызывает дезорганизацию
желудочного сурфактанта. Считается
также, что АСК вызывает нарушение
плотности соединений между эпителиальными
клетками в СОЖ и снижает ее барьерную
функцию.

НПВC
поражают гидрофобный слой на поверхности
СОЖ, обедняют состав фосфолипидов,
ингибируют секрецию компонентов
желудочной слизи — гексозаминов, фукоз,
мукополисахаридов. Под воздействием
АСК разрушается гликопротеин поверхностного
слоя СОЖ в теле желудка на 54%, в антральном
отделе на 72%, тогда как повышение
гликопротеинов связывают с началом
заживления язвенного дефекта.

В
механизме ульцерогенного действия НПВC
определенную роль играет изменение
перекисного окисления липидов.
Образующиеся в результате токсического
действия НПВC продукты свободно-радикального
окисления принимают участие в поражении
СОЖ, а также участвуют в разрушении
мукополисахаридов. Парацетамол при
передозировке способен вызвать тяжелые
поражения печени, заключающиеся в
повышении перекисного окисления липидов,
повреждении микросомальных мембран
печени, развитии центролобулярных
некрозов.

Не
исключено, что нарушение целостности
СОЖ связано не только с влиянием НПВC
на синтез ПГ, но также с уменьшением
синтеза лейкотриенов в связи с угнетением
ЛОГ, что в свою очередь приводит к
уменьшению количества слизи, обладающей
гастропротективными свойствами.

Основными
факторами риска развития НПВС-гастропатии
считают следующие: возраст
старше 65 лет, курение, злоупотребление
алкоголем, наличие в анамнезе заболеваний
желудочно-кишечного тракта, сопутствующий
приём глюкокортикоидов, иммуносупрессантов,
антикоагулянтов, длительная терапия
НПВС, приём больших доз или одновременный
приём двух или более препаратов этой
группы.

Как
следует из табл. 3, наиболее высокий
ульцерогенный риск существует при
приёме таких НПВС, как пироксикам,
кетопрофен и толметин, а наименьший —
ибупрофен и диклофенак.

Индекс
гастроинтестинальной токсичности НПВС
(соотношение доз, вызывающих в 50% случаев
противовоспалительный и ульцерогенный
эффекты) представлен в табл. 4.

Рис. 3. Влияние НПВП на агрегацию тромбоцитов

Таблица
3.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ
РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ПРИ ПРИЁМЕ РАЗЛИЧНЫХ
НПВС: ДАННЫЕ
МЕТААНАЛИЗА (Garcia
Rodriguez L. A., 1998).

Препарат

Число
работ, взятых для метаанализа.

Относительный
риск (М 
 m).

Ибупрофен

11

1,0  0

Диклофенак

8

2,3  0,5

Дифлунизал

2

3,5  0,5

Фенопрофен

2

3,5  1,2

Аспирин

6

4,8  0,5

Сулиндак

5

6,0  0

Напроксен

10

7,0  0

Индометацин

11

8,0  0

Пироксикам

10

9,0  0

Кетопрофен

7

10,3  0,5

Толметин

2

11,0  0,9

Азапропазон

2

11,7  0,5

Таблица
4.

Наши специалисты

Владимир Владимирович Квасовка
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Алексей Сергеевич Смычков
Врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук
Илья Андреевич Гудков
Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Валерия Владимировна Борзецовская
Врач-эндоуролог высшей категории

Введение

Ноцицептивная боль — один из распространенных клинических синдромов, с которым сталкиваются врачи многих специальностей. Наибольшее применение в лечении боли получили препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Несмотря на наличие огромного, на первый взгляд, арсенала обезболивающих средств, лечение острого и хронического болевого синдрома представляет для практикующих врачей определенные трудности из-за развития побочных эффектов. Таким образом, имеющиеся в настоящее время сведения о небезопасности длительного применения НПВС приводят к необходимости поиска и разработки новых лекарственных форм и путей их применения. Данный обзор посвящен этой актуальной проблеме и по­иску путей ее решения.

противовоспалительное действие;

болеутоляющее и жаропонижающее действие;

тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов;

хорошая переносимость.

Применение НПВС при скелетно-мышечной боли

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Заболевания, характеризующиеся развитием скелетно-мышечной боли (СМБ), представляют собой одну из главных медицинских и социальных проблем. Эта патология — источник страданий и социальных потерь для миллионов людей, одна из частых причин кратковременной или стойкой утраты трудоспособности и серьезное бремя для государства и общества, вынужденных тратить огромные средства на диагностику, лечение и содержание больных. Пациентам необходима адекватная медицинская помощь, прежде всего быстрое и максимально полное устранение боли [7].

СМБ чрезвычайно распространена и составляет примерно треть от всех острых и хронических болевых синдромов. Их локализация очень разнообразна, но наиболее часто это поясничный и крестцовый отделы позвоночника, голени, надплечья и шея. При этом у половины пациентов со СМБ боли возникают в нескольких областях одновременно [8].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Для СМБ свойственны как острые, так и хронические болевые синдромы. Первично возникающая боль обычно бывает острой, резкой, интенсивной, она проходит при устранении раздражителя и восстановлении поврежденной ткани или органа. Эта боль предупреждает организм об опасности, выполняет защитную функцию и обеспечивает активацию систем, направленных на устранение повреждающего фактора.

В некоторых случаях боль возникает не в ответ на повреждение: часто оно уже устранено, а боль остается, являясь уже не защитным, а повреждающим фактором в организме. Хроническая боль нередко становится самостоятельной болезнью, являясь единственным симптомом, длительно беспокоящим пациента, и зачастую ее причину определить так и не удается. Хроническими болями страдают в среднем 15–20% населения, и чаще всего эти боли связаны со скелетно-мышечными проблемами [9].

Адекватное медикаментозное купирование боли не только облегчает состояние пациента, но и способствует более быстрому возвращению к привычному для него уровню повседневной активности. Ключевое направление симптоматического и патогенетического лечения боли в спине –   применение НПВС (табл. 2) [10–12].

Особенностью современных НПВС является существование многообразия лекарственных форм (таблеток, сус­пензий), в т. ч. для местного применения в виде мазей, гелей, спреев, а также свечей и препаратов для парентерального введения. Однако их назначение требует большого внимания и знаний от врача, чтобы среди многих препаратов индивидуально подобрать эффективное и безопасное средство [13].

НПВС для местного применения

Так как применение НПВС внутрь или парентерально часто сопровождается у пациентов развитием побочных эффектов и осложнений, в настоящее время больше внимания сконцентрировано вокруг НПВС для местного применения. Возможность применять лекарственные средства местно (наружно) позволяет доставлять активное вещество максимально близко к источнику болевого ощущения, не вызывая системного воздействия, что значительно уменьшает риск развития побочных эффектов и осложнений.

уменьшает риск развития побочных эффектов вследствие того, что лекарственное вещество достигает кровотока, минуя ЖКТ и первое прохождение через печень;

расширяет возможности применения лекарственных средств c коротким периодом полураспада в результате их непрерывного длительного поступления в организм пациента;

позволяет уменьшить суточную и курсовую дозы препарата вследствие уменьшения метаболизма лекарственного средства при прохождении через печень;

предоставляет возможность применения лекарственных средств, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка;

Нейро-сосудистый Check-up

обеспечивает безболезненность и удобство применения лекарственных препаратов. Пациенты могут применять препараты самостоятельно в домашних условиях (в отличие от инъекций и внутривенного введения, осуществляемых с помощью медперсонала) [14].

матричные (с высвобождением ЛВ посредством диффузии);

эродирующие (высвобождение ЛВ осуществляется путем диффузии с одновременной эрозией терапевтической системы);

резервуарные (с диффузией активного ингредиента через мембраны), осмотические мини-насосы.

ТТC — лекарcтвенные пленки (ЛП).

ТТC — мази, гели, пасты.

ТТC — диcки, пластыри [15].

При применении пластырной формы ТТС достигается цель пролонгированного действия лекарственного вещества. При этом доза и поверхность всасывания задаются достаточно точно, что существенно отличает их от мазей, кремов, гелей [16].

дает возможность строго контролировать общую концентрацию действующего вещества в организме пациента и его скорость подачи;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

обеспечивает более равномерное поступление лекарственного вещества, благодаря чему значительно уменьшаются колебания концентрации лекарственного вещества в крови и связанные с этим нежелательные реакции, что особенно важно для препаратов с низким терапевтическим индексом;

позволяет увеличить срoк воздействия лекарственных веществ, которые имеют короткий периoд полураспада, вследствие непрерывного длительного пoступления в организм;

обеспечивает пролонгированнoсть действия лекарственного вещества, что позволяет снизить стоимость лечения и уменьшить частоту приема;

Гидрокинезотерапия

является самым неинвазивным способом доставки лекарственных веществ;

дает возможность более корректно осуществлять дозирование препарата; при этом риск передозировки сводится к минимуму, поскольку вся доза лекарственного вещества находится вне организма, и лечение может быть прервано при необходимости;

облегчает процесс проведения лекарственной терапии, предотвращая вероятность пропуска приема ЛС, особенно при необходимости длительного лечения больных с хроническими заболеваниями [17].

ТТС доставки НПВС широко используются в зарубежной практической медицине.

В России на сегодняшний день в Государственном реестре лекарственных средств представлено 35 торговых наименований лекарственных препаратов, выпускаемых в форме ТТС, в основном зарубежного производства. Из них только 4 НПВС: 3 ТТС, содержащие диклофенак, и 1 ТТС, содержащая кетопрофен.

Заключение

Ноцицептивная больхорошо поддается терапии НПВС. Благодаря комбинации анальгетических и противовоспалительных свойств их успешно применяют для купирования острой СМБ. Однако длительный прием может повлечь за собой ряд осложнений со стороны ЖКТ, органов кроветворения, почек. Поэтому при выборе препарата следует руководствоваться не только его эффективностью, но и безопасностью. Например, при лечении пациентов с язвенной болезнью желудка, диабетической или другой нефропатией не следует злоупотреблять назначением НПВС [18].

Гидроцефалия 4 степениhttps://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Повысить безопасность НПВС для пациентов при лечении СМБ, болей в суставах поможет введение лекарственных веществ через ТТС, которые обладают рядом преимуществ, описанных нами в статье. Применение НПВС при СМБ в виде пластырей позволяет улучшить качество жизни пациентов и избежать системных осложнений от использования средств этой группы препаратов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector