Клинические рекомендации: Рак мочевого пузыря

Местный рецидив

Местный рецидив развивается в мягких тканях, где мочевой пузырь находился до удаления или в месте удаления лимфатических узлов. Это связано с тем, что даже после удаления регионарных тазовых лимфатических узлов некоторые узлы остаются на месте. Большинство местных рецидивов появляются в течение первых 2х лет.

Если рак рецидивирует за пределы таза, это отдаленный рецидив. Этот тип рецидива встречается довольно часто после удаления мочевого пузыря у пациентов с высоким риском рецидива (более крупные опухоли, вовлеченность удаленных лимфатических узлов). Отдаленные рецидивы случаются в основном в течение первых 2х лет после удаления мочевого пузыря.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB

После операции патологоанатом исследует край ткани, называемый хирургическим краем или краем резекции, чтобы убедиться, что в нем не содержатся раковые клетки. Если присутствуют раковые клетки, то потребуются такие процедуры как дополнительное хирургическое вмешательство и облучение.

Рецидив в мочеиспускательный канал и мочеточники. После полного удаления мочевого пузыря рак может рецидивировать в уретру и мочеточники. Большинство таких рецидивов происходит в течение первых 3х лет после операции. Этот тип рецидива встречается сравнительно редко.

Химиотерапию или паллиативное лечение используются для местного лечения, если нет данных за системное заболевание.

В случае сохранения мочевого пузыря и поверхностного (мышечно неинвазивного) рецидива рекомендуется промывание мочевого пузыря препаратами для предотвращения роста или распространения раковых клеток (инстилляционная терапия). Факторы риска рецидива в уретре после удаления мочевого пузыря:

  • Ранний поверхностный (мышечно неинвазивный) рак мочевого пузыря
  • Множественные опухоли мочевого пузыря
  • Вовлечение опухоли шейки мочевого пузыря (и / или простаты у мужчин)
  • Локальный рецидив в нижней части таза

Факторы риска рецидива в мочеточниках после удаления мочевого пузыря:

  • Ранний поверхностный (мышечно неинвазивный) рак мочевого пузыря
  • Множественные опухоли мочевого пузыря
  • Распространение опухоли в устье мочеточника
  • Местный рецидив в области таза

Последующее наблюдение

После любого вида лечения рака необходимо следить за тем, чтобы уменьшить риск осложнений, а также своевременно выявлять и лечить рецидивы. После полного удаления мочевого пузыря или других методов лечения по поводу рака мочевого пузыря, вам будет назначена явка к врачу общей практики, урологу, онкологу, радиологу через определенные фиксированные промежутки времени для мониторинга и оценки вашего состояния.

Профилактика заболевания отсутствует.

  • Рекомендуется придерживаться следующих алгоритмов динамического наблюдения.

При органосохраняющем лечении мышечно-инвазивного РМП:

    • цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в первые 2 года 1 раз в 3 мес, в 3–4-й год 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;
    • рентгенографическое исследование грудной клетки 1 раз в 6 мес;
    • КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 1–2 года.

При радикальной цистэктомии:

    • УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;
    • КТ, МРТ, внутривенная урография 1–2 раза в год;
    • сканирование костей скелета, КТ грудной клетки выполняют при подозрении на наличие отдалённых метастазов для динамического наблюдения у больных генерализованным РМП.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности доказательств – 2А)

  • Рекомендовано наблюдение за мышечно-неинвазивными опухолями (ТаТ1) на основании регулярного проведения цистоскопий [15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

  • Рекомендовано проведение цистоскопии через 3 мес пациентам с опухолями Та с низким риском развития рецидива. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию рекомендуется проводить через 9 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение цистоскопии и ЦИ мочи через 3 мес пациентам с опухолями высокого риска рецидивирования. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию и ЦИ необходимо повторять каждые 3 мес в течение 2 лет и затем каждые 6 мес до 5 лет, а затем — 1 раз в год [15].
  • Рекомендована адаптация в соответствии с персональными и субъективными факторами промежутков между последующими наблюдениями с использованием цистоскопии и цитологического исследования мочи у пациентов с опухолями ТаТ1 со средним риском развития рецидива [15].
  • Рекомендовано ежегодное (регулярное) обследование верхних мочевыводящих путей (КТ-ВВУ или ВВУ) при опухолях с высоким риском развития рецидива [15].
  • Рекомендуется выполнять эндоскопию и биопсию МП под анестезией, если при проведении цистоскопии врачом получены подозрительные результаты или если есть положительные результаты цитологического исследования мочи [15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2В)

  • Рекомендовано проведение мультифокальной биопсии или биопсии с использованием ФДИ (если оборудование позволяет) и исследование экстравезикальных локализаций (КТ-урография, биопсия простатической части уретры) в процессе наблюдения за пациентами с положительными результатами цитологического исследования и без видимой опухоли МП [15].

Список литературы

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

АЛК – 5-аминолевуленовая кислота

БЦЖ – бацилла Кальметта — Герена

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГАЛК – гексаминолевуленовая кислота

ИМП – инфекция мочевых путей

КТ – компьютерная томография

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мочевой пузырь

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПОУНЗП – папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РМП – рак мочевого пузыря

СР – степень рекомендации

США – Соединенные Штаты Америки

ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы

Клинические рекомендации: Рак мочевого пузыря

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

ФДИ – фотодинамическое исследование

ХТ – химиотерапия

ЦИ – цитологическое исследование

BTA – bladder tumor antigen

UBC – urinary bladder antigen

Термины и определения

Трехстаканная проба мочи – это анализ трёх порций мочи, полученных при однократном мочеиспускании, который позволяет установить локализацию патологического процесса, вызвавшего повышение количества лейкоцитов и/или эритроцитов в моче.

Уретроцистоскопия – это эндоскопическое вмешательство, которое применяется для визуальной оценки состояния просвета мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, уточнения наличия в нем патологических образований, а также одновременного проведения эндоскопических вмешательств.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – это эндоскопическая операция, которая выполняется с целью удаления новообразования/инородного тела мочевого пузыря с последующим микроскопическим исследованием полученной ткани.

Фотодинамическое исследование – цистоскопия (введение в мочевой пузырь тонкой металлической трубочки с видеокамерой и освещением), которая выполняется с использованием фиолетового света после внутрипузырного введения специального препарата, который проникает в опухолевые клетки и светится ярким цветом.

Операция типа Бриккера – операция по отведению мочи в выделенный участок подвздошной кишки — создание уростомы, или илеального кондуита.

Ортотопическая пластика МП – операция по отведению мочи через мочеиспускательный канал, которая включает использование различны вариантов гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря).

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

Уретерокутанеостомия – хирургическая операция по созданию наружного свища мочеточника путем выведения дистального отдела мочеточника в рану и подшивания его слизистой оболочки к коже.

Неоадъювантная химиотерапия – это вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Адъювантная химиотерапия – это вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли, проводимая для устранения возможных метастазов опухоли.

БЦЖ-терапия – иммунотерапия неактивными бактериями туберкулеза проводят в послеоперационном периоде с целью снизить возможность развития рецидива рака мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжёлое инвалидизирующее заболевание, для которого не разработано системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию.

Приложение В. Информация для пациентов

Клинические рекомендации: Рак мочевого пузыря

Пациента информируют о клинической картине, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомиться с научно-популярной литературой.

Следует информировать пациента о симптоматике, различных осложнениях прогрессии заболевания.

1.2 Этиология и патогенез

РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий.

Профессиональные вредности

Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет. Было продемонстрировано, что у рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции. Большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные. В настоящее время установлено около 40 потенциально опасных производств: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс и т.д. [1, 2, 3].

Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта. Так, в одном из исследований было установлено, что у водителей грузовиков относительный риск заболевания повышен в 1,17 раза, а у водителей автобусов – в 1,33 раза [4].

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань), побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами. В работе Wilkins и соавт. показано, что риск развития заболевания при потреблении хлорированной воды у мужчин возрастает в 1,8, а у женщин – в 1,6 раза [4].

Клинические рекомендации: Рак мочевого пузыря

Лекарственные вещества

•          анальгетики, содержащие фенацетин – проведено несколько исследований, показывающих повышение в 2,0–6,5 раза риска заболевания РМП при их постоянном применении [5];

•          циклофосфамид – алкалоидное средство, применявшееся для лечения злокачественных опухолей. Результаты проведённых международных исследований (145 больных с гранулёматозом Вегенера, 6000 больных с неходжкинской лимфомой) продемонстрировали увеличение риска развития РМП более чем в 4,5 раза при его применении [6, 7].

Курение

Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих [8, 9]. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, по сравнению с некурящими [10].

Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром. Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания [11].

Радиация

Радиация увеличивает риск развития РМП у больных, перенёсших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционален величине дозы облучения. Наибольший риск развития заболевания выявлен у больных, перенёсших облучение 5–10 лет назад.

Шистосоматоз

Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка. Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции. У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раз. Характерно развитие плоскоклеточного рака [13].

Хронический цистит

Риск развития РМП повышается у больных хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. Для больных с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря [14].

1.3 Эпидемиология

РМП – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространённости занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин [15]. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 8-е место среди мужчин и 18-е – среди женщин.

В России на I–II стадию приходилось 57,4% пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, на II–III – 26,8%, на IV – 11,4% [16]. По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4%. Средний возраст заболевших в России мужчин — 65,7 года, женщин — 69,2 [15].

В США в структуре онкологической заболеваемости РМП составляет 6% у мужчин и 2% у женщин. Всего в год заболевают 56,9 тыс. человек. Смертность составляет 12 600 человек в год (8600 мужчин и 4000 женщин) [17].

В зависимости от географического положения уровень заболеваемости РМП в разных странах отличается примерно в десятки раз. Так, в Западной Европе и США заболеваемость выше, чем в Восточной Европе и в странах Азии.

РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания [18].

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Имеются расовые различия в заболеваемости РМП. Так, в США среди чернокожих мужчин и американских индейцев она соответственно в 2 и 8 раз ниже, а в азиатских поселениях на 60% ниже, чем среди белых американцев [19].

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация TNM

Т — первичная опухоль

Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения. Добавление (is) может быть сделано к категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ.

•          Тх – первичная опухоль не может быть оценена

•          Т0 – нет данных о первичной опухоли

•          Та – неинвазивная папиллярная карцинома

•          Тis – карцинома in situ

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

•          Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

•          Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя

  • Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя
  • Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя

•          Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку

  • Т3а – микроскопически
  • Т3b – макроскопически

•          Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку

  • Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища
  • Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки

N — регионарные лимфатические узлы

•          Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

•          N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

•          N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером не более 2 см в наибольшем измерении

•          N2 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 5 см в наибольшем измерении

•          N3 – метастазы в регионарных лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении

М — отдалённые метастазы

•          Мх – нет отдалённых метастазов

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

•          М1 – отдалённые метастазы

РМП метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путём.

•          обтураторные лимфатические узлы – 74%;

•          наружные подвздошные лимфатические узлы – 65%;

•          пресакральные лимфатические узлы – 25%;

•          общие подвздошные лимфатические узлы – 20%;

•          паравезикальные лимфатические узлы – 16%.

•          печень – 38%;

•          лёгкие – 36%;

•          кости – 27%;

•          надпочечники – 21%;

•          кишечник – 13%.

рTNM – патологоанатомическая классификация Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N, M.

G – гистологическая градация

•          Gх – степень дифференцировки не может быть оценена

•          G1 – высокодифференцированная опухоль

•          G2 – умеренно дифференцированная опухоль

•          G3 – низкодифференцированная опухоль

•          G4 – недифференцированная опухоль. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1 – Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

Стадия

Т

N

М

Стадия 0а

Та

N0

М0

Стадия 0is

0is

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2а

N0

М0

Т2b

N0

М0

Стадия III

Т3а

N0

М0

ТЗЬ

N0

М0

Т4а

N0

М0

Стадия IV

Т4b

N0

М0

Любая Т

N1,2,3

М0

Любая Т

Любая N

Ml

Факт инвазии опухоли в мышечный слой мочевого пузыря принципиально делит всех пациентов по тактике дальнейшего наблюдения и лечения на 2 группы – с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря (стадии Та-Т1) и мышечно-инвазивным раком (стадия Т2 и более).

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70% имеется поверхностная опухоль. У 30% больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. В 40–80% случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25% больных — инвазивный рак.

•          Та – неинвазивная папиллярная карцинома (60%)

•          Тis – карцинома in situ (10%)

•          Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань (30%)

1.5.2 Гистологическая классификация рака мочевого пузыря [15]

•          Переходно-клеточный рак:

  • с плоскоклеточной метаплазией;
  • с железистой метаплазией;
  • с плоскоклеточной и железистой метаплазией.

•          Плоскоклеточный рак

•          Аденокарцинома

•          Недифференцированный рак

В 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом по урологической патоморфологии предложена, а в 2004 г. опубликована новая классификация неинвазивных уротелиальных опухолей (классификация WHO/ISUP 1998).

Основная ценность этой классификации заключается в детальном определении различных степеней анаплазии на основании определённых цитологических и гистологических критериев. Для более точного применения данной классификации разработан веб-сайт [69], где приведены примеры изображений опухолей с различной степенью анаплазии.

Классификация ВОЗ (1973)

•          Уротелиальная папиллома

  • G1: высокодифференцированная опухоль
  • G2: умеренно дифференцированная опухоль
  • G3: низкодифференцированная опухоль

Классификация ВОЗ (2004)

•          Плоские новообразования

  • Гиперплазия (плоское новообразование без атипии или папиллярных элементов)
  • Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией)
  • Атипия с неизвестным злокачественным потенциалом
  • Уротелиальная дисплазия
  • Уротелиальный рак in situ

•          Папиллярные новообразования

  • Уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразование)
  • Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (ПОУНЗП)
  • Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности
  • Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

По классификации ВОЗ (2004), к плоским новообразованиям относятся: уротелиальная гиперплазия, реактивная уротелиальная атипия, атипия неизвестного злокачественного потенциала, дисплазия и рак in situ. Среди неинвазивных папиллярных уротелиальных новообразований (по классификации 2004) различают папиллярную опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом, уротелиальную карциному низкой и высокой степеней злокачественности.

Умеренная степень дифференцировки (G2), которая была предметом дискуссий в классификации ВОЗ (1973), была удалена. Однако опубликованные данные сравнительных исследований достоверно не подтвердили, что классификация 2004 имеет более высокую воспроизводимость, чем 1973. Обе классификации подтвердили свою прогностическую ценность.

Однако попытки продемонстрировать прогностическое преимущество одной из них привели к противоречивым результатам. Большинство клинических исследований по изучению опухолей TaT1, опубликованных до настоящего времени, выполнялись с использованием классификации ВОЗ 1973 г., поэтому последующие рекомендации основываются на данной классификации.

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии заболевания чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими, как инфекции мочевыделительной системы (ИМС), простатит, мочекаменная болезнь и т.д.

  • Рекомендуется указывать в истории болезни всю важную информацию, включая факторы риска и описание подозрительных симптомов, с целью выявления связи с РМП [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1А)

2.5 Дифференциальная диагностика

https://www.youtube.com/watch?v=upload

РМП необходимо дифференцировать со следующими патологиями:

  • воспалительные заболевания мочевыводящих путей;
  • нефрогенная метаплазия;
  • аномалии развития мочевыделительного тракта;
  • плоскоклеточная метаплазия уротелия;
  • доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря;
  • туберкулёз;
  • сифилис;
  • эндометриоз;
  • хронический цистит;
  • метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и другие (крайне редко).
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector