Квадранты молочной железы

Региональные лимфоузлы молочных желез на УЗИ

Всем пациенткам УЗИ проводится на 9-10 день менструального цикла. Для УЗИ молочных желез наиболее подходит линейный датчик 8-15 МГц. Датчик 5-10 МГц может быть полезен при осмотре больших грудей и для лучшей визуализации глубоких структур.

  • При осмотре средних отделов груди пациент лежит на спине, рука за головой;
  • При осмотре боковых отделов груди пациент лежит на противоположном боку, рука за головой;
  • При осмотре нижних отделов груди пациент лежит на спине, грудь при необходимости приподнимают;
  • Иногда поверхностные области груди лучше видно в положении пациента сидя.

Грудь осматривают внахлест, чтобы наверняка охватить всю железу. Осмотр идет вертикальной (1) и горизонтальной (2) плоскостях, с последующим радиальным (3) и антирадиальным (от периферии к соску) сканированием.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Если расположить датчик прямо над соском (1), сосок вжимается в железу и дает затенение, что затрудняет осмотр околососковой зоны. Более подходит сканирование вдоль границы ареолы (2), в таком положении протоки и молочные мешочки под ареолой лучше видно. Иногда полезно поддерживать грудь с противной датчику стороны (3), чтобы оптимизировать геометрию соска.

Добавочная железистая ткань часто располагаться в подмышечной области, в редких случаях — под ключицей, спереди от грудины. Если железистая ткань связана с основной железой, говорят об отростке. Когда железистая ткань изолирована — это добавочная доля.

Если в молочной железе определяются очаговые изменения, особое внимание обратите на подмышечном пространстве располагаются региональные лимфатические узлы в подмышечной области — осматривают область сосудисто-нервного пучка и окружающие ткани по передне-, средне- и заднеаксилярной линиям. Другие зоны регионального лимфооттока от молочной железы — подключичная, надключичная, загрудинная.

Описать локализацию очага можно по квадрантам: верхний наружный, нижний наружный, верхний медиальный, нижний медиальный (1). Отдельно выделяют ареолу (SA), сосок (N) и подмышечную область (AX). Для точной радиальной локализации используют циферблат (2). Три концентрические зоны вокруг ареолы обозначают цифрами 1, 2 и 3 (3).

Очаг M (3) будет описан как R/10/3, что значит правая грудь, на 10 часах, в зоне 3. Некоторые авторы измеряют расстояние от соска к очагу, тогда очаг описывают как R/10/расстояние от соска 20 мм. Оцените размеры и глубину очага. На фото полезно указать положение датчика: горизонтальное (Н), по вертикали (Н), радиальное (R) или антирадиальное (АR).

Обзорный этап исследования МЖ заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока. Четыре зоны исследовать обязательно:

  • Подмышечная зона — от наружной границы малой грудной мышцы до заднего края подмышечной области;
  • Подключичная зона — от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области;
  • Надключичная зона — от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы;
  • Переднегрудинная зона — от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с МЖ.

В большинстве случаев лимфоузлы не дифференцируются от окружающих тканей; иногда можно различить нормальный лимфоузел — овальной формы с гипоэхогенным ободком вокруг эхогенного центра; горизонтальный размер до 10 мм; можно видеть аксиллярные лимфоузлы более 10 мм — доброкачественная гиперплазия.

Квадранты молочной железы

В паренхиме молочной железы может находиться лимфатический узел, чаще всего в верхнем наружном квадранте. Важно отличать увеличенный лимфоузел от опухоли. На УЗИ лимфоузел имеет характерный вид: овальное образование, гипоэхогенный ободок на периферии и гиперэхогенный центральный рубчик — сосуды в окружении жира.

Рисунок.

Региональные зоны лимфооттока — подмышечные, надключичные, подключичные, загрудинные лимфоузлы. Для опухолевого процесса характерно отсутствие дифференцировки на гипоэхогенную зону по периферии, гиперэхогенный центральный рубчик.

Поделиться:

Больная Л., 47 лет. Обратилась в клинику №1 Витерра Беляево по поводу образования в правой молочной железе. В анамнезе менструальная функция с 14 лет, имела 3 беременности, 2 родов и 1 медицинский аборт, оперативная менопауза (ампутация матки с придатками). При осмотре на границе нижних квадрантов около ареолы пальпируется узловое образование до 4 см. с бугристой поверхностью плотноэластической консистенции.

1 kl2

Маммограмма правой молочной железы в кранио-каудальной проекции

2 kl2

Маммограмма правой молочной железы в медио-латеральной проекции

Рисунок 1. МГ правой МЖ в косой и прямой проекциях. МЖ не деформирована, сосок и ареола не изменены. На фоне преобладания жировой ткани у границы внутренних квадрантов выявляется объемное образование размером  0,8х0,7 см с бугристыми контурами и тяжами в окружающие ткани. Усилен сосудистый рисунок в виде извитых венозных сосудов. Bi-Rads 5

Результаты маммографического обследования

Больная Л., 47 лет. Доброкачественная листовидная опухоль. В правой молочной железе в центральных отделах за ареолой определяется дольчатое узловое образование однородной структуры с четкими контурами, размер 6х4,5см. Кожа, сосок и ареола не изменены. Рядом в нижне-внутреннем квадранте овальной формы образование с четким контуром малой плотности, размер 2,5х1,3см.

Маммография – в правой молочной железе в центральных отделах за ареолой определяется дольчатое узловое образование однородной структуры с четкими контурами, размер 6х4,5см. Кожа, сосок и ареола не изменены. Рядом в нижне-внутреннем квадранте овальной формы образование с четким контуром малой плотности, размер 2,5х1,3см. 

Заключение: подозрение на листовидную опухоль молочной железы, фиброаденома в нижне-внутреннем квадранте.

Сонограмма

3 kl2

Сонограмма больной Л., 47 лет. В правой молочной железе выявляется гипоэхогенное образование с четкими контурами неоднородной структуры, нежными щелевидными полостями контурами, размер 6х4,5см. Кожа, сосок и ареола не изменены. Рядом в нижне-внутреннем квадранте овальной формы образование с четким контуром малой плотности, размер 2,5х1,3см.

При сонографии в правой молочной железе выявляется гипоэхогенное образование с четкими контурами неоднородной структуры, с короткими узкими щелевидными полостями (рис. 2).

Выполнена секторальная резекция правой молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Заключение:

В правой аксиллярной области увеличенные лимфатические узлы. Клинический диагноз – рак правой молочной железы. При цитологическом исследовании пунктата атипичные клетки дифференцировать между раком и фиброаденомой.

Листовидная опухоль молочной железы доброкачественный вариант. Фиброаденома.  

Результаты маммографического обследования

Больная Л., 47 лет. Доброкачественная листовидная опухоль. В правой молочной железе в центральных отделах за ареолой определяется дольчатое узловое образование однородной структуры с четкими контурами, размер 6х4,5см. Кожа, сосок и ареола не изменены. Рядом в нижне-внутреннем квадранте овальной формы образование с четким контуром малой плотности, размер 2,5х1,3см.

Маммография – в правой молочной железе в центральных отделах за ареолой определяется дольчатое узловое образование однородной структуры с четкими контурами, размер 6х4,5см. Кожа, сосок и ареола не изменены. Рядом в нижне-внутреннем квадранте овальной формы образование с четким контуром малой плотности, размер 2,5х1,3см.

Заключение: подозрение на листовидную опухоль молочной железы, фиброаденома в нижне-внутреннем квадранте.

Нормальные молочные железы на УЗИ

При УЗИ молочных желез  структуры оценивают как гипер-, изо- или гипоэхогенные по отношению к подкожному жиру.

Кожа — центральная гипер- или изоэхогенная полоса сверху и снизу ограниченна еще более гиперэхогенными линиями. Ширина трехслойного комплекса меньше 2 мм, над ареолой чуть толще. В нормальных условиях визуализация кожи осуществляется в виде ровной гиперэхогенной линии толщиной до 7 мм. За счет отложений жира кожа может приобретать вид двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Между дермой и подлежащими тканями граница никогда не выявляется, в отличие от молочной железы.

Пре- и ретромаммарная клетчатка — жир вокруг молочных желез гипоэхогенный по сравнению к жиром в любой другой области и имеет дольчатое строение, каждая долька окружена тонкой гиперэхогенной пленкой.

Больших различий в описании ретромаммарной области у практически всех авторов, работающих с грудной железой, нами не выявлено: последняя состоит из жировой клетчатки, ребер, межреберных мышц и плевры [111,172]. Жировая ткань визуализируется в виде гипоэхогенных долек между гиперэхогенными линиями заднего листка расщепленной фасции и переднего фасциального футляра большой грудной мышцы. С.

Willson (2007) подобную конституцию считал термином «ложная гинекомастия».Грудные мышцы (большая и малая) визуализируются разнонаправленными, параллельными коже гипоэхогенными пластами с поперечной гиперэхогенной перегородкой. Их окаймляют гиперэхогенные линии фасции. Очень несложно визуализировать ребра как овальные образования высокой эхогенности со стойкой акустической тенью.

Паренхима молочной железы — гиперэхогенный диффузно неоднородный пласт между подкожным и ретромаммарным жиром. Слои высокой эхогенности представляют собой опорную строму, а пласты низкой эхогенности — рыхлую соединительную ткань вокруг альвеол и протоков. С помощью УЗИ дифференцировать железистую ткань (альвеолы и протоки) от перигландулярной стромы нельзя. Выраженность перигландулярной стромы (пластов низкой эхогенности), окружающей эти структурные элементы, пропорциональна развитию железистой ткани.

Толщина железистой ткани в норме (Трофимовой Т.Н. и Солнцевой И.А., 1999): до 35 лет — 9,2-15,6 мм, 35-44 года — 6,7-13,9 мм, 45-54 года — 5,2-11,6 мм, старше 54 лет — 4-7,2 мм. Изменение толщины паренхиматозного слоя МЖ отражает возрастную инволюцию: частичная, а затем полная жировая трансформация железистой ткани. Эхогенность железистой ткани с возрастом увеличивается, что связано с фиброзированием соединительнотканных компонентов фиброгландулярной зоны.

Молочные протоки — в норме у основания молочной железы диаметр протока до 1 мм, а в околососковой области — до 3 мм. Протоки диаметром менее 1 мм не видно; в норме они начинают отчетливо выявляться в виде трубчатых структур в конце периода беременности и особенно при лактации. У 50% женщин в возрасте до 50 лет на УЗИ встречаются расширенные протоки — анэхогенные трубчатые структуры диаметром до 5-8 мм.

Куперовы связки — гиперэхогенные отростки поверхностной фасции, междольковые прослойки, которые тянутся от паренхимы сквозь премаммарную жировую клетчатку к глубоким слоям кожи. Куперовы связки и гребни Дюррета в норме появляются после 30 лет, до 30 лет — один из симптомов фиброзных изменений.

Соотношение железистой, соединительной и жировой ткани в грудной железе зависит от возраста и гормонального статуса. У молодых женщин преобладает железистая ткань, которую хорошо оценивать с помощью УЗИ, но проблематично при маммографии. У пожилых женщин преобладает жировая ткань, которую легко оценивать маммографией, но проблематично на УЗИ.

Рисунок. На УЗИ нормальная грудь женщины репродуктивного возраста: поверхностно расположена кожа, между гипоэхогенной пре- и ретромаммарной клетчаткой заключен гиперэхогенный железистый слой, на заднем плане большая и малая грудные мышцы, а также плевра. Гиперэхогенный компонент железистой ткани представлен опорной стромой, а гипоэхогенные ячейки — перигландулярная строма вокруг альвеол и протоков.

Сосок определяется в виде округлого, отграниченного образования низкой эхогенности. За соском оператор может наблюдатель акустическую тень. Субареолярные структуры всегда гиперэхогенны

До начала полового созревания у девочек и мальчиков строение железы одинаковое — представлена жировой тканью, фрагменты протоковой и железистой системы находятся в зачаточном состоянии; на УЗИ гипоэхогенная структура в позадисосковой области. В период полового созревания молочные железы девочек активно развиваются — протоки удлиняются, ветвятся и формируются конечные дольковые единицы. К 15-ти годам молочная железа девочки-подростка напоминает строение железы взрослой женщины.

До 25 лет существенных изменений в структуре молочных желез не происходит. В 25-40 лет строение молочных желез отличается большим разнообразием. Все многообразие УЗИ-картины можно сгруппировать по ультразвуковым морфотипам. Даже у одной женщины морфотип постоянно меняется в зависимости от возраста, фазы цикла, беременности, начала и завершения лактации.

Ювенильный морфотип — размер небольшой, позади соска или рядом с соском прямо под кожей железистый слой — высокоэхогенный, структура на всем срезе однородная мелкозернистая, пре- и ретромаммарная клетчатка практически отсутствия. Во вторую фазу цикла можно видеть млечные протоки.

Ранний репродуктивный морфотип — появляются мелкие гипоэхогенные ячейки одинакового размера, премамарная клетчатка присутствует фрагментарно, больше в латеральных отделах, ретромаммарная клетчатка отсутствует полностью, соединительнотканные структуры плохо дифференцируются.

С увеличением возраста и количества беременностей происходит жировая трансформация железистой ткани, передний контур железы становится более волнистым за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера.

Тип репродуктивного расцвета — количество и размеры гипоэхогенных участков увеличивается, появляется сетчатый рисунок, премаммарная клетчатка сплошным слоем, ретромаммарная клетчатка отсутствует.

Зрелый морфотип — в железистом слое появляются жировые дольки, размер 1-2 см, ретромаммарная клетчатка может быть фрагментарной или сплошной.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Пременопаузальный морфотип — послойное строение отсутствует, почти полное замещение паренхимы жировой тканью, остатки железистой ткани представлены тонкой однородной гиперэхогенной полоской, сетчатый рисунок отсутствует, премаммарная жировая клетчатка со множеством фасциальных перегородок.

Постменопаузальный морфотип — жировые доли и соединительная ткань занимают весь объем молочной железы, можно увидеть небольшие гиперэхогенные участки округлой формы, небольших размеров (3-5 мм) — островки железистой ткани.

Лактационный морфотип — вся железа представлена пластом средней эхогенности крупнозернистой железистой ткани, на фоне которой ближе к кормлению появляются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры 2-2,5 мм — расширенные протоки; премамарный жир почти отсутствует, жировые дольки не определяются.

На самом деле в разных отделах железы строение может отличаться, поэтому Заболотская Н.В. в зависимости от соотношения железистой и жировой ткани выделяет:

  • Железистый тип строения молочной железы — ранний репродуктивный тип;
  • Жировой тип строения молочной железы — постменопаузальный тип;
  • Смешанный тип (с преобладанием железистой ткани, с преобладанием жировой ткани) — в  норме большая часть железистой ткани расположено в верхне-наружном квадранте — тип репродуктивного расцвета, в центре — зрелый тип;
  • Специфический тип строения молочной железы на фоне лактации.

Рисунок. На УЗИ нормальная грудь: девочка в препубертате (1) — ювенильный морфотип, нерожавшая (2) и многорожавшая (3) женщины в репродуктивный период — морфотип репродуктивного расцвета, женщина в постменапаузу (4) — пременопаузальный морфотип. С возрастом толщина железистого слоя постепенно уменьшается и увеличивается доля жировой ткани.

С началом менструации под воздействием половых гормонов в молочной железе происходят циклические изменения: 1-3 день — резорбция секрета из протоков, 4-8 день — тубулоацинозная инволюция (период покоя), 9-16 день — пролиферация протокового эпителия, гиперваскуляризация соединительной ткани, 17-28 день — ацинозная пролиферация, железистая гиперплазия и постепенное снижение васкуляризации соединительной ткани. Во вторую фазу цикла в ответ на секрецию прогестерона расширяются молочные протоки и кровеносные сосуды паренхимы.

Рисунок. Эхоструктура молочной железы в I и II фазы цикла: во II фазу гребни Дюрета и связки Купера подчеркнуто выражеными, так как окружающая жировая ткань накапливает жидкость делает изображение более контрастным, а так же появляются трубчатые анэхогенные структуры — галактафоры 2-3 порядка накапливают секреторный компонент.

В конце беременности молочная железа приобретает крупносетчатое строение вследствие развития железистой ткани. При гипогалактии сетчатый рисунок сохраняется, при хорошо выраженной лактации молочная железа утрачивает сетчатое строение и представляет собой зону пониженной эхогенности, на фоне которой могут определяться расширенные протоки.

Рисунок. На УЗИ грудь кормящей женщины: пре- и ретромаммарная жировая клетчатка не выражены; паренхима обильная, пониженной эхогенности, определяются тонкостенные анэхогенные трубчатые структуры — расширенные протоки (1); молочные мешочки в районе соска (2, 3).

В возрасте 40-50 лет отмечается увеличение доли жировой ткани, уменьшение степени развития железистого дерева, числа железистых долек. В 50-60 лет по сравнению с предшествующим периодом существенных изменений в структуре не выявлено, но обращает на себя внимание усиление процессов фиброзирования внутридольковой стромы.

Сонограмма

3 kl2

Сонограмма больной Л., 47 лет. В правой молочной железе выявляется гипоэхогенное образование с четкими контурами неоднородной структуры, нежными щелевидными полостями контурами, размер 6х4,5см. Кожа, сосок и ареола не изменены. Рядом в нижне-внутреннем квадранте овальной формы образование с четким контуром малой плотности, размер 2,5х1,3см.

При сонографии в правой молочной железе выявляется гипоэхогенное образование с четкими контурами неоднородной структуры, с короткими узкими щелевидными полостями (рис. 2).

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Выполнена секторальная резекция правой молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector