Дизартрия средней степени

Понятие дизартрии, этиологические причины, разновидности патологии

Псевдобульбарная дизартрия в детском возрасте – это патология, которая вызвана двухсторонним параличом артикуляционного аппарата по причине повреждения проводящих путей, подходящих к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. Так как перекрест путей в головном мозге от этих ядер не полный, при одностороннем повреждении путей у пациента не наблюдается клиники псевдобульбарной дизартрии.

Этиология болезни:

  • Гипоксические состояния – заболевание вызывает длительная гипоксия на всем протяжении вынашивания или в родах. Гипоксию во время вынашивания плода провоцируют отслойка плаценты, хронические заболевания матери (диабет, гипертония, гипотония и другие), повышенный тонус матки. Гипоксическое повреждение мозга во время родов часто вызвано очень длительными родами (более 12 часов), слабостью родовой деятельности, асфиксией, обвитием пуповины.
  • Травмы головы. Травмы дети часто получают в родах во время неправильного оказания пособия по родовспоможению: использование акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, приема физического давления на живот акушером, излишней стимуляции родовой деятельности. Травмы на протяжении жизни возникают во время падений, ударов по голове, автомобильных аварий.
  • Внутриутробные инфекции и нейроинфекции (энцефалит, нейросифилис, туберкулез).
  • Дегенеративные процессы в мозговой ткани – лейкодистрофия, прогрессирующий надъядерный паралич.
  • Онкопатологии.

Псевдобульбарная разновидность дизартрии подразделяется на несколько видов в зависимости от степеней тяжести и форм патологии. Классификация заболевания имеет большое значение при постановке диагноза. В диагнозе обязательно пишут степень тяжести и форму болезни.

Псевдобульбарная дизартрия может также подразделяться на спастическую, стертую, паретическую, смешанную форму болезни. Спастическая форма отличается спазмом мускулатуры. Паретическая разновидность проявляется парезом языка, щек, мимических мышц. Смешанная − имеет несколько признаков (спастической и паретической форм). Стертая форма проявляется скрытым или неярко выраженным течением патологии.

1. Органические поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном и раннем периодах развития. Чаще всего это внутриутробные поражения, являющиеся результатом острых, хронических инфекций, кислородной недостаточности (гипоксии), интоксикации, токсикоза беременности и ряда других факторов, которые создают условия для возникновения родовой травмы. В значительном числе таких случаев при родах у ребенка возникает асфиксия, ребенок рождается недоношенным.

Дизартрия средней степени

2. Причиной дизартрии может быть несовместимость по резус-фактору.

3. Несколько реже дизартрия возникает под воздействием инфекционных заболеваний нервной системы в первые годы жизни ребенка. Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). По данным Е. М. Мастюковой, дизартрия при ДЦП проявляется в 65-85% случаев.

Классификация клинических форм дизартрии

Классификация клинических форм дизартрии основывается на выделении различной локализации поражения мозга. Дети с различными формами дизартрии отличаются друг от друга специфическими дефектами звукопроизношения, голоса, артикуляционной моторики, нуждаются в различных приемах логопедического воздействия и в разной степени поддаются коррекции.

Формы дизартрии

Причины образования дизартрии напрямую связаны с заболеваниями, нарушающими задние отделы участков лобной зоны и других частей головного мозга. Вследствие затруднённого движения языка и губ затрудняется воспроизведение речи. В детском возрасте практически во всех случаях нарушается письменная речь, восприятие звуков и читательские способности.

У взрослых такие явления отмечаются гораздо реже. Часто дизартрия возникает при внутриутробном развитии. Факторы, вызвавшие болезнь — гестоз (поздний токсикоз), кислородное голодание плода, хронические болезни матери, травмы, полученные во время родов, недоношенность, удушье при рождении, детский церебральный паралич (ДЦП).

В раннем возрасте болезнь диагностируется из-за перенесённого гнойного отита, менингита, отравлений тяжёлой формы, гидроцефалии, повышенного внутричерепного давления, а также из-за черепно-мозговых травм. У взрослых дизартрия становится следствием:

  • Опухоли головного мозга или мозжечка;
  • Нарушения мозгового кровообращения;
  • Демиелинизирующего заболевания (болезнь головного мозга);
  • Перенесённого инсульта;
  • Сифилитического поражения спинного или головного мозга;
  • Черепно-мозговых травм;
  • Абсцесса (гнойное воспаление) мозжечка;
  • Тяжёлых отравлений ядами;
  • Болезни Паркинсона (дрожательный паралич);
  • Рассеянного склероза;
  • Тяжёлых инфекционных патологий;
  • Кровоизлияния в головной мозг;
  • Серьёзных нарушений нервной системы;
  • Аутоиммунного нервно-мышечного заболевания;
  • Болезни сосудов головного мозга;
  • Синдрома Фацио-Лонде (юношеский паралич);
  • Умственной отсталости (олигофрения).

Во взрослом и пожилом возрасте болезнь чаще всего возникает внезапно, из-за длительного пребывания в бессознательном состоянии (кома после черепно-мозговой травмы или обширного инсульта). Нередко причиной возникновения дизартрии становится неправильно проведённая операция на головном мозге и ботулизм (заболевание, связанное с отравлением).

Также патология может появляться из-за чрезмерного употребления алкогольных напитков, неправильного приёма некоторых групп медикаментов и передозировки наркотическими средствами. К группе большого риска относятся дети до 2-летнего возраста, подростки и пожилые люди. В молодом возрасте патология диагностируется, но не так часто.

Болезнь имеет приобретённый характер. Из-за генетической предрасположенности она, как правило, не передаётся. По наследству могут передаваться только патологии развития головного мозга, которые способствуют возникновению дизартрии.

Дизартрия – это изменение речевой функции, которое сопровождается неправильной работой артикуляционного аппарата, изменением голоса, ритмичности речи, интонации, дыхания. При этой патологии возникает повреждение мозга, вызывающее нарушение психофизических процессов в нейронах, что ведет к плохой иннервации мышц артикуляции.

Дизартрия средней степени

Дизартрия в МКБ имеет код R47.1. Распространенность болезни у детей в среднем 5-6%, но постепенно отмечается увеличение частоты встречаемости, особенно в последние несколько лет. У пациентов с детским церебральным параличом дизартрические нарушения диагностируют в 70-85%.

Дизартрия возникает по причине поражения головного мозга. Повреждение мозговой ткани провоцируют токсикозы во время вынашивания плода, особенно в третьем триместре, дефицит кровотока матки, несовпадение резус-фактора у матери и малыша, хронические болезни беременной, травмы, аспирация околоплодными водами, обвитие пуповиной, желтушный синдром, роды раньше срока.

Дизартрические нарушения иногда провоцируют воспалительные и инфекционные болезни головного мозга: менингит, энцефалит. Также патологию речевой функции вызывают рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастения, нейросифилис, олигофрения, миотония и другие. У малышей дизартрические изменения возникают по причине перенесенного отита, гидроцефального (гидроцефалия) или интоксикационного синдрома, травмы мозга.

Существует классификация, которая была создана для неврологов и логопедов. Она составлена по локализационному и синдромологическому принципу.

Классификация в неврологии (пять разновидностей патологии):

  1. Бульбарная.
  2. Псевдобульбарная.
  3. Экстрапирамидная (подкорковая).
  4. Мозжечковая.
  5. Корковая.

Бульбарная разновидность болезни спровоцирована повреждением ядер черепно-мозговых нервов, а именно языкоглоточного, подъязычного, блуждающего. Псевдобульбарная – обусловлена повреждением корково-ядерных проводящих путей. Экстрапирамидный вид возникает по причине повреждения подкорковых ядер. При мозжечковой разновидности заболевания поражены структуры мозжечка и его проводящие волокна. Корковая форма спровоцирована очагами повреждения коры мозга.

Дизартрия средней степени

При ДЦП различают следующие разновидности болезни:

  • спастико-ригидная;
  • спастико-паретическая;
  • гиперкинетическая;
  • атактическая;
  • атактико-гиперкинетическая.

В логопедии разграничивают четыре степени дизартрических нарушений. Они отличаются степенью выраженности речевых нарушений. Классификация позволяет оценить состояние пациента, поставить диагноз, определиться с планом коррекции речи.

Степень дизартрических нарушений Описание
1 (стертая дизартрия) Нарушения звукопроизношения определяются только логопедом во время специфического обследования.

Изменения минимальные, поэтому не заметны для окружающих.

2 Патологию речи могут услышать окружающие, но при этом речь понятна.
3 Понимают речь только родственники и друзья пациента, посторонние люди испытывают затруднение в разборе речи.
4 Речевая функция отсутствует или не понятна для родственников.

Речь больных дизартрией невнятна, звуки произносятся нечетко. Невнятность вызвана плохим проведением нервных импульсов к органам артикуляции. Из-за этого у больного выявляются как речевые, так и неречевые изменения.

Патология моторной функции органов речи провоцирует сильный спазм, сниженный тонус или дистонию мышц артикуляции. Из-за спазма мускулатуры у больного возникает полное смыкание губ, недостаточность движений артикуляции. Если наблюдается гипотония мускулатуры, то язык располагается на дне ротовой полости, губы разомкнуты, рот немного открыт.

Патология звукопроизношения может иметь различную степень клинических проявлений. Дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием проявляется единичными нарушениями воспроизведения звуков. Тяжелые степени болезни сопровождаются неправильным воспроизведением звуковых единиц, их пропусками или заменами;

Дизартрия — нарушение речи, вызванное органическим поражением нервной системы. Дизартрия у ребёнка формируется из-за недостаточного снабжения нервными окончаниями органов речевого аппарата [9]. Связь органов речи с центральной нервной системой ухудшается, и ребенок испытывает трудности в правильном произношении звуков [8].

Чаще всего причиной дизартрии является гипоксия плода во время беременности, т. е. недостаток кислорода, поступающего плоду от его матери. Она может возникать при различных обстоятельствах:

  • неблагоприятные экологические условия;
  • соматические заболевания, перенесённые будущей мамой во время беременности или до неё;
  • вредные привычки обоих родителей;
  • наследственная предрасположенность.

Неблагоприятное действие могут иметь травмы, полученные ребёнком в родах, серьёзные инфекционные заболевания нервной системы, перенесённые в раннем детском возрасте и имевшие различные осложнения, к примеру, менингит.

Менингит у детей

В старшем возрасте причиной дизартрии могут стать черепно-мозговые травмы, нарушения кровообращения, опухоли головного мозга, инсульты. Имеет место также наследственный фактор, например, наследственные болезни нервно-мышечной системы [9].

Таким образом, дизартрия бывает как врождённой, так и приобретённой.

Чаще всего при рождении таким детям ставится какой-либо неврологический диагноз: микроочаговый синдром, перинатальная энцефалопатия, пирамидная недостаточность и др. [9].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптоматическая картина

  • крик младенца слаб;
  • глотать и сосать крохе тяжело;
  • у ребенка невыразительная мимика;
  • грудничок часто срыгивает, поперхивается.

У ребенка дизартрия

Неречевая симптоматика имеет место и позже. Ребенок не спешить начинать ползать и ходить; он неуклюж и неловок; никак не может научиться завязывать шнурки и выполнять простейшие движения руками. Все это говорит о нарушениях его моторики (кстати, болезнь иногда называют моторной дизартрией). Таким детям гораздо труднее, чем сверстникам, дается письмо, рисование, лепка, работа с конструктором и тому подобные вещи.

  • малыш позже своих сверстников начинает «гулить» и лепетать;
  • его голос звучит «в нос»;
  • научившись говорить, ребенок произносить неправильно большинство слов;
  • при дизартричной речи даже гласные произносятся неверно (вместо «и» — «е», вместо «а» — «э»);
  • малышу явно тяжело говорить – его голос к концу фразы становится слабым и тихим;
  • нарушения артикуляции проявляются медленной и невнятной речью.

Выраженность симптомов зависит от вида патологии и его степени. Если случай не очень тяжелый, то аномалия становится заметной только у ребенка 5 лет и даже чуть старше. В более серьезных ситуациях болезнь проявляет себя в полной мере уже в год-два.

Одним из симптомов дизартрии является нарушение или невозможность удержания позы органов артикуляции и/или серии их переключений. Ребёнок при этом не может принять заданную позицию языка/губ, например, поднять язык за верхние зубы и удержать его несколько секунд, опустить за нижние зубы и зафиксировать там. Ребёнок затрудняется цокать языком (упражнение «Лошадка») и удерживать подбородок и губы в улыбке неподвижными. Возможен вариант, когда мышцы лица и язык слишком напряжены. Или же язык всё время расслаблен, безвольно лежит внизу, рот постоянно приоткрыт. Это кажется просто привычкой, но для опытного логопеда и невролога это знак, говорящий о слабости мышц органов артикуляции, а значит, о слабой их иннервации (снабжении нервами).

Возникают проблемы звукопроизношения. Это наиболее очевидный для родителей и всех окружающих симптом. Многие согласные звуки вообще отсутствуют, ребёнок их не произносит, даже по достижении пятилетнего возраста, когда речь уже должна быть сформирована.

Или же звуки есть, но некоторые из них явно искажены. Возможны различные варианты искажения:

  • межзубное произношение [С], [З], известное, как шепелявость;
  • искажение [Ш], [Ж], при котором звук оказывается с призвуком [Ф];
  • усреднённое произношение, когда звук в равной степени похож и на [Ш], и на [С];
  • неправильный звук [Л] (обычно похож на [В]);
  • искажение звука [Р] (наблюдается чаще остальных).

Нарушается темпо-ритмическая организация речи. Окружающие отмечают, что речь сбивчивая, очень быстрая, ребёнок глотает части слов или выбрасывает слова из фразы целиком. Реже, наоборот, говорит медленно, тихо, слабо, как старая пластинка, растягивая фразы. Речь обычно смазанная, создается ощущение «каши во рту» у ребёнка.

Дыхание при произнесении у ребенка-дизартрика сбивчивое, он будто бы задыхается, нужно время, чтобы отдышаться и продолжить разговор.

Может изменяться голос: становиться глухим, плоским. Звонкие и глухие согласные звуки при этом слышатся почти одинаково [11].

Симптоматика достаточно обширна, подразделяется на речевую и неречевую, а также различается в зависимости от разновидности патологического процесса. Нарушение артикуляции проявляется в чрезмерном напряжении, гипотонусе (ослаблении) или непроизвольном сокращении мышц.

Спастичность (особенность поведения мышечной ткани) мышц вызывает повышенное напряжение артикуляционных органов (губы, язык, нёбо). Также одни из основных проявлений — гипертонус мышц шеи и лица. Из-за частичного паралича нёба возникает изменение голоса. Последствия ослабления мышц — ограничение движений языка, полуоткрытый рот, повышенное слюноотделение. Кроме этих проявлений, существует симптоматика, характерная определённому виду дизартрии:

  1. Бульбарная. Отмечается потеря звонкости голоса, нечленораздельная речь, а также нарушение зрительных функций, нервной системы, речевого дыхания и мышечного тонуса. При бульбарной дизартрии пациентам сложно зажмуривать глаза и сдвигать брови. Звонкие звуки, как правило, отсутствуют, а глухие преобладают. Если поражение одностороннее, возможно появление асимметрии овала лица. На начальной стадии приём жидкости затрудняется тем, что при глотании она может попадать в носовую полость. По мере развития патологического процесса, возникают проблемы с приёмом пищи. Нередко пациенты жалуются на головные боли, головокружение, тошноту и вялость.
  2. Псевдобульбарная. Речь пациента становится заторможенной, нечленораздельной, обрывистой. Произношение звуков «ш», «ц», «ч», «щ» и «р» значительно затрудняется. Из-за чрезмерно высокого тонуса мышц языка смягчаются шипящие звуки, а буквы «и», «е», «ы» искажаются и становятся более «жёсткими». Плотное сжатие губ практически невозможно, поэтому отмечается вытекание слюнной железы из уголков рта. У малышей грудного возраста нарушаются сосательные рефлексы и возникают проблемы с глотанием. 
  3. Корковая. Характерная симптоматика — затруднение в произношении согласных звуков, растягивание слов или фраз, голос становится гнусавым, будто человек говорит «в нос». Из-за поражения кончика языка сложно произносить переднеязычные звуки — «т», «д», «с», «з», «л». У детей нарушается концентрация внимания, письменная речь и чтение. У взрослых часто наблюдается депрессивное состояние из-за ухудшения речевых способностей. 
  4. Экстрапирамидная. Из симптомов при экстрапирамидной дизартрии отмечается нарушения психоэмоционального состояния, невнятные фразы, повторы некоторых звуков. Часто пациент произносит звуки, похожие на слоги «гы» и «кы». Непроизвольное сокращение мышц приводит к насильственной улыбке и открытию рта. При этом присутствует повышенное слюноотделение и скопление слюны в уголках губ. Речь имеет свойство меняться. Она то ускоряется, то, наоборот, замедляется. 
  5. Мозжечковая. Проявляется болезнь расстройством плавности и ритмичности проговаривания слов, а также отсутствием ударений. Во время произношения протяжных гласных голос пациента дрожит. Часто возникает непостоянство силы голоса. Речь, как правило, затруднена, человек находится в напряжённом состоянии из-за невозможности произношения определённых звуков. Появляется гипергидроз (чрезмерное потоотделение). В большинстве случаев нарушается координация движений, а пережёвывание твёрдой пищи затруднено.

Маленькие дети переносят нарушение тяжелее, чем взрослые. Объясняется это невозможностью правильно разговаривать. Часто заболевший ребёнок замыкается в себе, теряет чувство уверенности и становится замкнутым. 

Чтобы избежать перехода болезни в тяжёлую форму, при обнаружении первой симптоматики необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Стационар Юсуповской больницы работает круглосуточно, поэтому пациенту будет оказана своевременная медицинская помощь даже в ночное время.

Степени расстройства

Дизартрическое расстройство не ограничивается речевыми дефектами. Сюда причисляют все нарушения, так или иначе связанные с патологической иннервацией либо с неадекватной работой неправильно иннервируемых органов. Так, из-за гипотонии или гипертонуса языка, а также пареза мягкого неба появляются трудности в акте глотания и жевания.

Дизартрия средней степени

Однако нельзя сказать, что у одного больного присутствуют все патологические характеристики. Заболевание проявляет себя в зависимости от степени развития расстройства.

Легкая степень дизартрии сопровождается сокращением активности артикуляционной стороны речи в силу замедленных движений языка и губ. Речь таких больных следка замедлена и лишена силовой выраженности. Звуки при произношении смазываются. Затруднено произношение шипящих, звонкие согласные звучат недостаточно громко. Нарушается звучание мягких согласных, так как это требует активного участия спинки языка и мягкого неба. Глотание практически не нарушено.

При средней степени наблюдается уже значительное видоизменение речи. Она становится нечленораздельной и очень тихой. Появляются даже дефекты произношения согласных букв. Звонкие согласные замещаются глухими. Проглатываются окончания. Голос приобретает гнусавость, присутствует усиленный носовой выдох. Характерно расстройство жевания, глотания. Страдает мимика.

Для тяжелой степени характерны глубокие поражения речедвигательного аппарата. В результате язык и губы у таких больных практически полностью обездвижены, лицо приобретает маскообразные черты. Рот всегда полуоткрыт за счет отвисания нижней челюсти. Все это очень затрудняет речевое продуцирование, в результате чего наблюдается анартрия – неспособность говорить. Человек может издавать только отдельные звуки. Жевание и глотание ему недоступны.

Успех борьбы с дизартрией зависит от того, на какой стадии находится болезнь. Степеней различают три. А именно:

  1. Легкая дизартрия. При ней грубых нарушений речи не имеется, но звуки произносятся нечетко и «в нос». Моторные проявления незначительны. Может немного подтекать слюна. Другое название этой стадии — стертая дизартрия.
  2. Средняя степень. Голос звучит очень тихо, речь крайне неразборчивая. Мимика практически отсутствует. Сильно подтекает слюна.
  3. Тяжелая, или дизартрия 3 степени. Ребенок не говорит вообще. Фиксируется повышенное слюноотделение, сложности с жеванием. Глотать и сосать ребенку тоже тяжело.

Иногда от специалистов можно услышать такое понятие, как дизартрический компонент. Это означает, что присутствуют незначительные отклонения в произношении звуков. О настоящей дизартрии речь не идет.

Заболевание имеет несколько степеней тяжести. Определяется классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих людей. 

  1. Стёртая — патология получила своё название из-за «стёртых» симптомов. В отличие от других степеней тяжести стёртая форма не имеет ярко выраженных проявлений. Визуальным осмотром болезнь выявить не получится. Стёртая дизартрия диагностируется только после обследования и прохождения специальной пробы.  
  2. Лёгкая — речь нарушена незначительно. Дефекты заметны близким и окружающим людям, но они вполне понимают произношение. 
  3. Средняя — при этой степени симптомы более выражены, и речь становится невнятной. Члены семьи отчётливо слышат нарушения, но большую часть фраз распознают. Посторонние могут не понять, о чём говорит пациент.
  4. Тяжёлая — самая тяжёлая и опасная форма патологического процесса. В этом случае речь совсем отсутствует или неразборчива даже для близкого окружения.

Полное или частичное отсутствие речевых способностей определяется как анартрия. Понимание услышанной речи в данном случае не страдает, а воспроизведение определённых звуков при помощи щёк, языка и зубов практически невозможно.

Выделяются следующие формы дизартрии в зависимости от поражения структур головного мозга [9].

Бульбарная дизартрия является следствием повреждения бульбарной группы черепно-мозговых нервов: языкоглоточного, блуждающего и подъязычного. Характеризуется слабостью мышц артикуляции, снижением тонуса мышц. В результате речь невнятная, крайне замедленная, лицо обеднено мимикой.

Черепно-мозговые нервы



Подкорковая дизартрия имеет место при поражениях подкорковых узлов головного мозга. Отличается наличием гиперкинезов — насильственных мимических движений, неконтролируемых ребёнком. Тонус мышц меняется от нормального к повышенному. Страдает темпо-ритмическая организация речи.

Подкорковые узлы

Мозжечковая дизартрия наблюдается при поражении мозжечка или его связей с другими структурами нервной системы. Отличается скандированной, «рубленной» речью. Нет плавности перехода от одного слова к другому.

Мозжечок

Корковая дизартрия, как следует из названия, связана с поражением коры головного мозга, а именно, нижнего отдела передней центральной извилины одного или обоих полушарий. Также корковую дизартрию диагностируют при поражении доминантного полушария (для правшей — левого, для левшей — правого) в нижних постцентральных отделах коры. Дети с такой формой неплохо овладевают изолированным произношением звуков, но с большим трудом используют в потоке речи, иногда пропускают вовсе.

Кора головного мозга

Псевдобульбарная дизартрия отмечается при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, соединяющих ядра черепных нервов ствола головного мозга с корой. Характеризуется невозможностью организовать чёткие ритмичные движения. В раннем детстве такой ребенок часто пепёрхивается, с трудом жуёт, в более старшем возрасте обнаруживается ряд проблем с речью в связи с плохой подвижностью артикуляционных мышц, речь крайне невнятна.

Выделяется несколько степеней дизартрии [6]:

Первая степень. Чаще всего говорят о стёртой дизартрии, в этом случае дефекты звукопроизношения могут быть едва заметны окружающим. Они выявляются логопедом, при коррекции отличаются особой стойкостью, а значит, времени и сил придется потратить много. Как правило, такие дети наблюдаются у невролога на 1-2 году жизни, но благодаря пластичности детской нервной системы многие симптомы к 4-5 годам компенсируются, ребёнок «перерастает» их. Неприятным сюрпризом оказываются устойчивые проблемы со звукопроизношением в дошкольном возрасте.

Вторая степень. Дефекты звукопроизношения сильно заметны окружающим, но в целом речь остается понятной. Наряду с речевой симптоматикой наблюдается также психологическая. Часто выявляется недостаточность мелкой и крупной моторики, некоторая неуклюжесть, расстройство поведения, эмоционально-волевой сферы, отмечается синдром дефицита внимания, гиперактивность и др.

Дети с первой и второй степенью дизартрии, как правило, имеют достаточно сохранное мышление.

Третья степень. Понимание речи ребёнка-дизартрика затруднено для окружающих. Часто бывает не понятно, что говорит рёбенок. Неречевая симптоматика выражена чрезвычайно ярко. Критический уровень недоразвития речи самым негативным образом отражается на поведении и на мыслительных процессах ребёнка. Можно говорить о нарушении работы почти всех психических функций: памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы и др.

Четвёртая — самая тяжелая степень. Речь практически всегда непонятна даже самым близким людям или же отсутствует вообще.

На полную коррекцию звуков в речи можно рассчитывать при первой и второй степенях. Третья и четвертая степень диагностируется при грубых поражениях, например, у детей с детским церебральным параличом (ДЦП), прогноз коррекции здесь менее оптимистичный.

Патогенез дизартрии

Патогенез дизартрии определяется органическим поражением нервной системы (как центральной, так и периферической). Происходит это под влиянием вредоносных факторов, чаще во внутриутробном периоде развития, в момент родов или в раннем детстве.

Центральная и периферическая нервная система

Из-за недостаточного снабжения речевого аппарата нервными клетками нарушены связи периферических органов (в нашем случае органов речи) с центральной нервной системой, следовательно, управление этими органами частично затруднено. Это в свою очередь неблагоприятно влияет на развитие мышечной ткани речевого аппарата. Нарушается тонус мышц: они становятся ригидными (неподатливыми), паретичными (слабыми) или спастичными (возникают спазмы) и др. Вся эта симптоматика препятствует чёткой нормативной фонации звуков речи [9].

Диагностика дизартрии

Другой метод заключается в отведении высунутого языка в разные стороны. Если малышу не удается такая «гимнастика», имеются основания подозревать болезнь. Ребята с отклонениями начинают вертеть головой, поворачивать шею – просто двигать языком у них не получается, Конечно, такая проба позволит определить недуг лишь у детей в 6 лет или немного младше. Ждать адекватной реакции от совсем крошечного ребенка нельзя.

  • электромиография;
  • электронейрография;
  • электроэнцефалография.

Если имеет место стертая форма заболевания, выявить ее можно лишь при помощи аппаратных способов. Совсем другое дело дизартрия средней степени тяжести и, тем более 3-я стадия. Здесь уже все симптомы налицо.

При диагностике дизартрии, необходимо ознакомиться с медицинской картой ребёнка. Прежде всего интересует ранний период развития, диагнозы и назначения следующих врачей:

  • невролога;
  • отоларинголога;
  • офтальмолога;
  • психотерапевта или психолога.

Логопеду необходимо исследовать различные аспекты деятельности ребёнка.

Неречевая сфера поможет выявить состояние мелкой и крупной моторики, координацию движения (например, прыжки на одной ножке, пальцевые пробы). Оценивается гнозис (познавательная функция) и праксис (двигательная функция) сензитивных органов, таких как органы зрения, слуха, осязания. Исследованию подлежат пространственные ориентации, общая осведомленность ребёнка, звучание голоса (темп, ритм, сила и пр.) [6][10].

Далее исследуется артикуляционный аппарат. Производится общий осмотр, проверка удержания одной позы, чёткого повторения серии поз, отмечается наличие синкенезий (содружественных излишних движений), гиперсаливации (повышенного слюновыделения) как неврологического симптома.

Артикуляционный аппарат

Произносительная сторона речи оценивается с учётом места и способа голосообразования, места и силы речевого выдоха, анализируется фразовая интонация.

Необходимо также оценить развитие смысловой стороны речи, лексико-грамматический компонент, связную речь как таковую.

Диагностику должен проводить специалист-логопед, чтобы сделать правильный вывод и отдифференцировать диагнозы, имеющие схожую симптоматику: стёртую дизартрию от полиморфной дислалии (сложной формы картавости), тяжелую степень дизартрии от алалии (грубого недоразвития или полного отсутствия речи).

Для более точной постановки диагноза необходимы заключения невролога с подробным анализом результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), указанием локализации поражения мозга и анализом функционирования всех мозговых структур. Также имеют важное значение заключения отоларинголога о состоянии слуха, психотерапевта о состоянии высших психических функций.

МРТ головного мозга

Тщательное обследование и дальнейшая терапия производится врачом-неврологом и логопедом. В некоторых случаях могут потребоваться консультации других узкопрофильных специалистов. На начальном этапе врач собирает полную информацию — когда появились первые симптомы, есть ли какие-либо хронические болезни, есть ли у членов семьи подобные жалобы.

После сбора анамнеза невролог проводит визуальный осмотр глотки, проверяет нижнечелюстной и глоточный рефлекс. Роль логопеда на этапе диагностики — оценка речевых способностей (произношение звуков, изменение тембра во время разговора, нарушение темпа).

Если голос пациента гнусавый, то для исключения опасных патологий в полости носа назначается осмотр отоларинголога. После тщательного визуального обследования назначается ряд диагностических мероприятий:

  1. Электромиография (ЭНМГ) — диагностический метод, при помощи которого проверяется активность мышц, функциональность нерва, иннервирующего повреждённую мышцу, область поражения, степень тяжести повреждения нервов и мускулатуры.
  2. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — методика основывается на активизации клеток головного мозга. Проводится обследование при помощи специального аппарата с переменной магнитной волны. Процедура помогает определить возбудимость корковых нейронов, функциональность коры и взаимодействие определённых отделов мозга друг с другом. На основании полученных результатов врач делает выводы о работе речевых центров, а также зрительного аппарата, когнитивных функций (восприятие информации) и прочего.
  3. Компьютерная томография (КТ) — исследование, позволяющее детально рассмотреть внутренние органы, костную ткань и сосудистую систему в разных проекциях. Процедура занимает всего 10—15 минут для каждого обследуемого органа, после чего врач получает послойное рентгеновское изображение, по которому ставит диагноз.
  4. Электроэнцефалография (ЭЭГ) — исследование жизнедеятельности головного мозга путём регистрации импульсов, которые исходят от его отдельных областей. Методика позволяет выявить патологические процессы, происходящие в головном мозге, а также оценить характер и степень тяжести нарушения.
  5. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) — сканирование органов с помощью магнитных волн, позволяющих получить высококачественное изображение. Диагностика рассчитана в первую очередь на выявление аномалий головного мозга и тщательное исследование сосудистой системы. Кроме этого, с помощью МРТ проверяются межпозвоночные диски, желчевыводящие пути и другие органы человека.

Диагностика — важнейший этап, позволяющий поставить достоверный диагноз и сделать правильное назначение. При неправильном определении вида патологии и степени её тяжести сделать корректное назначение невозможно. Это грозит тем, что выписанные медикаменты не принесут нужного результата, а болезнь будет прогрессировать.

Для диагностики патологии можно в любое время суток обратиться в Юсуповскую больницу, где дипломированные специалисты проведут детальное исследование органов на новейшем оборудовании. Благодаря безопасным аппаратам последнего поколения врачи с точностью определят вид патологического процесса без вреда для здоровья пациента. Это позволяет подобрать индивидуальный курс лечения и устранить опасную болезнь в короткие сроки.

Лечение речевых отклонений

К утешению родителей, столкнувшихся с проблемой, следует сказать, что лечится дизартрия достаточно успешно. Но придется запастись терпением и помощь оказывать комплексную. Только лишь одно педагогическое или медикаментозное лечение большого результата не принесут.

  • Актовегин;
  • Глиатилин;
  • Глицин;
  • Магне В6;
  • Пантогам;
  • Пантокальцин.
  • проводить показанную при дизартрии артикуляционную гимнастику;
  • развивать мелкую моторику;
  • формировать правильную речь
  • улучшать речевую коммуникацию.

Черепно-мозговые нервы

Существуют и другие методы коррекции, которые известны только профессиональным логопедам.

Лечение дизартрии в домашних условиях будет эффективно, если болезнь не слишком запущена. Но родителям придется пройти специальную подготовку. Посмотреть видео-примеры, почитать литературу, получить подробные инструкции от врача.

Главное требование в данном случае – регулярность занятий. Логопедический массаж при дизартрии в домашних условиях должен проводиться по нескольку раз в день. Длительные перерывы не допускаются.

Упражнения при дизартрии включают вибрации губами, движения языком, надувание щек, открывание и закрывание рта. Они достаточно просты, но очень эффективны. Сочетая при дизартрии массаж с приемом медикаментов, можно добиться хороших результатов. Желательно подключить еще дельфинотерапию, физиотерапию, иглоукалывание. Это позволит улучшить прогноз.

Итак, дизартрия – это речевые отклонения, проявляющиеся в раннем возрасте. Как правило, становятся спутником ДЦП, но не всегда. Причины зачастую уходят «корнями» еще в зародышевый период развития. Стертая форма дизартрии у детей трудно диагностируется, но легко лечится. На более поздних стадиях обнаружить болезнь – не проблема, а преодолеть ее непросто.

Лечением дизартрии должен заниматься профессионал. В тяжелых случаях рекомендовано пребывание в специализированных заведениях. Настойчивость, терпение, труд и грамотный подход почти всегда дают хорошие результаты.

В связи с тем, что заболевание дизартрия — не самостоятельное и может наблюдаться при различных проявлениях расстройств нервной системы, содержание и очередность всех лечебных мер будут установлены после постановки врачом клинического диагноза, учитывая возраст и состояние ребенка. Лечение дизартрии у детей проводится комплексно.

Лекарственные препараты назначает врач психоневролог. Как таковых лекарственных препаратов от заболевания не существует. Врачом назначаются лекарства, которые лишь убирают симптоматику болезни и облегчают общее состояние больного.

Более подробную информацию вы можете получить

по телефону

(звонок по РОССИИ бесплатный)

Микротоковую рефлексотерапию для лечения дизартрии проводят только в подразделениях «Реацентра» в городах: Самара, Казань, Волгоград, Оренбург, Тольятти, Саратов, Ульяновск, Набережные Челны, Ижевск, Уфа, Астрахань, Екатеринбург, Санкт-Петербург, Кемерово, Калининград, Барнаул, Челябинск, Алматы, Ташкент.

НАШИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Выберите город:

Корректируется дизартрия довольно сложно и долго.

Проблема эта медико-педагогического характера и требует комплексного подхода. Наряду с логопедом должны подключиться другие врачи. Необходимо наблюдение невролога, как основного специалиста по нервной системе. Для оценки физического слуха нужен отоларинголог: даже малейшее ослабление слуха ведёт к неверному восприятию звуков речи, что отражается на произношении. Нарушение зрения затрудняет восприятие артикуляции, поэтому рекомендуется консультация офтальмолога. При нарушении поведения, эмоционально-волевой сферы потребуется помощь психотерапевта.

Процесс требует чёткой слаженной работы логопеда, ребёнка и родителей, на которых лежит ответственность за организацию процесса. Как правило, дефекты при дизартрии отличаются особой стойкостью. Сложно бывает переучить ребёнка с неправильного варианта произношения на правильный. Ответственное отношение родителей к работе, тщательное выполнение всех предписаний — залог успеха в деле коррекции речи. Исправление одного звука в некоторых случаях может длиться шесть месяцев и более. Как отмечают Т.Б. Филичёва, Г.В. Чиркина, начинать коррекцию желательно как можно раньше, если возможно, с четырёх лет [12].

Однозначно необходим логопедический массаж — массаж языка, губ и щёк — и регулярное (ежедневное, по нескольку раз в день) выполнение специальной артикуляционной гимнастики для губ и языка, тренировка речевого выдоха, развитие мелкой моторики [1][6].

Детям с тяжёлой формой дизартрии рекомендовано посещение специализированного речевого детского сада. Детям школьного возраста — спецшколы для учащихся с тяжёлыми нарушениями речи.

Если в ходе обследования были выявлены другие патологии нервной системы, может быть назначена медикаментозная терапия. Важно знать, что это компетенция невролога и психиатра, логопед такие вопросы не решает и не имеет права назначать какие-либо медикаменты.

Лечение требует комплексного подхода, так как монотерапия (приём одного медикамента) ничего не даст. Основные цели терапевтических мероприятий — коррекция речи, нормализация речевого дыхания и устранение нарушений голоса. Для этих целей назначаются лекарственные препараты, лечебная физкультура (ЛФК), логопедические занятия.

Дизартрия средней степени

Лекарственные препараты подбираются врачом в зависимости от вида патологии. Чаще всего назначаются следующие фармакологические группы:

  • Ноотропы — препараты, предназначенные для повышения умственных способностей и улучшение памяти. К таким лекарствам относится «Энцефабол», «Пантокальцин», «Пикамилон»;
  • Седативные (успокаивающие) — медикаменты, снимающие нервное перенапряжение, обладающие противотревожным воздействием. Наиболее популярные — «Персен» и «Ново-пассит»;
  • Блокаторы кальциевых каналов — нормализуют мозговое кровообращение, работу сосудистой системы, снижают риск развития кислородного голодания клеток головного мозга. Результативными препаратами считаются «Циннаризин», «Глиатилин» и «Инстенон»;
  • Метаболики — коррекция функций дыхательных функций, улучшение обмена веществ, нормализация мозгового кровообращения. Применяются при различных черепно-мозговых травмах, гипоксии и прочих патологических состояниях. Чаще всего назначают — «Церебролизат» или «Актовегин».

Любое назначение делается врачом после проведения диагностики и постановки точного диагноза. Помните — самолечение недопустимо и приводит к отягчающим последствиям.

Логопедические процедуры благотворно воздействуют на мышцы артикуляционных органов и развивает мелкую моторику. Индивидуальные методики разрабатывает логопед в зависимости от патологического состояния. В комплекс упражнений, как правило, входят:

  • Артикуляционная и пальчиковая гимнастика;
  • Упражнения, развивающие голос (ортофония);
  • Дыхательная гимнастика;
  • Коррекция выразительности речи;
  • Лечение и коррекция нарушений письменной речи;
  • Восстановление читательских способностей.

Одна из важных методик при дизартрии любой степени. Упражнения выполняются в домашних условиях на постоянной основе. Это могут быть повороты туловища, наклоны вперёд и прочее. При выполнении любых комплексных упражнений важно правильно дышать. Глубокий вдох делается через рот, а медленный выдох через нос. Гимнастика помогает нормализовать обменные функции, укрепить организм и улучшить мозговое кровообращение.

Массаж

Область массирования 

Методика 

Язык 

Каждое упражнение выполняется не менее 5—7 раз. Для начала необходимо погладить язык указательным пальцем. Движение — спиралевидное. При этом нужно слегка надавливать, не злоупотребляя силой давления. Второй комплекс упражнений — умеренные пощипывания и поглаживания. Производятся от кончика языка до его середины.

Губы 

Массаж делается двумя пальцами. Движения — спиралевидные и волнообразные. Сначала аккуратно массируется верхняя губа, затем нижняя и уголки губ. Завершающий этап — поглаживания, лёгкие пощипывания и похлопывания.

Нёбо 

Сначала производятся поглаживания языком по направлению от клыков до середины нёба. Затем делаются похлопывания в том же направлении. Завершение — поглаживания нёба языком волнообразными движениями.

В период реабилитации назначается физиотерапия, иглоукалывание, принятие лечебных ванн, гирудотерапия (лечение пиявками). Немаловажную роль в лечении дизартрии играют методы нетрадиционной коррекции — дельфинотерапия, изотерапия (лепка из глины, терапия рисунками и прочее), сенсорная терапия. Эффективность лечения зависит от правильности подобранной индивидуальной терапевтической программы.

Дизартрия средней степени

Специалисты Юсуповской больницы имеют высшие врачебные категории, многолетний опыт по успешному устранению патологии и используют только современное оборудование. Благодаря этому каждому пациенту будет оказана квалифицированная помощь и подобрана самая результативная индивидуальная методика для лечения дизартрии.

Юсуповская больница на протяжении многих лет специализируется на лечении дизартрии у детей и взрослых. Высокий профессиональный уровень специалистов позволяет безошибочно определять вид патологии, что исключает возможность неправильного назначения терапевтических мероприятий. Индивидуальный подход к каждому пациенту гарантирует благоприятную атмосферу на протяжении всего курса лечения и реабилитации. Основные направления клиники:

  1. Лечение сложных невралгических патологий — рассеянный склероз, обширный инсульт и другие опасные болезни, вызывающие гибель определённых групп клеток головного мозга. 
  2. Помощь пациентам с онкологическими болезнями — химиотерапия, терапия, устраняющая болевые синдромы и болезненную симптоматику.
  3. Лечение прогрессирующих заболеваний головного мозга — болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, болезнь Пика и другие редкие формы деменций.
  4. Реабилитация пациентов после тяжёлых операций, химиотерапии, черепно-мозговых и спинномозговых травм, перенесённого обширного инсульта и лучевой терапии.
  5. Эффективное лечение и коррекция речевых расстройств. В комплекс мероприятий входит постоянный контроль специалистов, физиотерапевтические мероприятия, лечебная гимнастика и занятия с логопедом, имеющим богатый опыт по успешному лечению дизартрии. 

Осложнения дизартрии

Если нарушение не корректировать, у ребёнка-дизартрика могут возникнуть неприятные последствия или, выражаясь медицинским языком, осложнения. Ввиду нечёткого произношения звуков, нарушается их восприятие. Это приводит к смешению нескольких звуков в речи.

Проблема 1: сложности в школе с письмом. К примеру, ребёнок не может чётко назвать звук, присутствующий в слове ([С] или [Ш], [Л] или [В]) и, соответственно, не знает, какую букву нужно написать. Как следствие, у него низкая успеваемость.

Проблема 2: проблемы в общении со взрослыми. Невнятная речь мешает социализации ребёнка среди взрослых, становится причиной неуверенного поведения, не позволяет задавать вопросы и развиваться.

Проблема 3: сложности в общении с ровесниками. Некоторые дети могут насмехаться над ребёнком-дизартриком, что приводит к психологическим комплексам и неуспешности в своей среде.

Таким образом, ребёнка с дизартрией не уважают учителя и одноклассники. Это не может не отразиться на дальнейшей профессиональной деятельности и личной жизни самым неприятным образом [8].

Прогноз, профилактические мероприятия

Прогноз зависит от степени тяжести заболевания − чем тяжелее патология, тем сложнее она поддается лечению. Очень большое значение в коррекции дефекта играет лекарственная терапия, которую назначает невролог. Правильно проведенное медикаментозное лечение значительно облегчает работу логопеда. Также прогноз заболевания зависит от стараний пациента и поддержки его близких.

Тяжелые формы дизартрии поддаются только частичной коррекции. Ребенок с такой формой болезни может посещать специальные учреждения с логопедическим уклоном: детские сады, школы. В таких детских коррекционных заведениях с пациентами совместно работают неврологи, психологи, психотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, массажу, логопеды.

Профилактика болезни направлена на улучшение здоровья беременных женщин. Пациентки, планирующие беременность, должны вовремя лечить хронические заболевания, инфекции половых органов. Во время вынашивания плода следует избегать стрессовых ситуаций, посещения мест с большим скоплением людей (кинотеатры, рестораны, кафе, театры).

При появлении угрозы прерывания беременности, эклампсии или других проблем следует обращаться к гинекологу. В такой ситуации лучше лечь в стационар для сохранения беременности. Во время вынашивания плода нужно отказаться от спиртного, курения, так как вредные привычки сильно повышают вероятность развития гипоксии.

После рождения малыша женщине нужно оградить его от инфекционных заболеваний (грипп, нейроинфекции), травматизма, интоксикаций. Токсины и инфекционные агенты в младшем возрасте могут сильно повредить мозг. Если у ребенка появились признаки дизартрических нарушений, следует немедленно обратиться к неврологу для своевременного начала лечения.

Родителям детей с неврологическими диагнозами, рекомендовано пристально следить за их речевым и психическим развитием. Если речь ребёнка в три года отсутствует или понятна только самым близким членам семьи, а окружающие её не понимают — это повод обратиться к логопеду.

Во избежание неречевых проблем, сопровождающих дизартрию, нужно как можно раньше (с 3-4 лет) начинать развитие в кружках дополнительного образования или работать с детьми дома. Лепка и рисование разовьют зрительный, тактильный анализатор и мелкую моторику, занятия музыкой благотворно повлияют на слуховой анализатор. Ребёнок будет не только успешно узнавать звуки музыки, оценивать их гармонию, но и лучше постигать речевые звуки, легче складывая их в слоги и слова.

Кружки дополнительного образования (лепка)

Логоритмические занятия или танцы для самых маленьких, физические упражнения для детей постарше разовьют чувство ритма, координацию тела, ориентацию в пространстве. А главное, все эти занятия укрепят нервную систему ребёнка, эмоционально-волевую сферу, разовьют внимание и усидчивость. Как следствие, возможные проблемы с речью решатся гораздо легче!

Для детей с первой и второй стадиями прогноз будет благоприятным при условиях раннего начала занятий с логопедом и неврологом. Крайне важно неукоснительное выполнение всех заданий, старательная и добросовестная работа, причём строго дозированная: нельзя допускать переутомления ребёнка. Полезней заниматься 3-4 раза в день по 5-7 минут, качественно выполняя все рекомендации логопеда. Работать нужно терпеливо, в течение долгого времени (зависит от особенностей ребёнка и от количества нарушенных звуков). В этом случае можно рассчитывать на полную коррекцию речи: нормативное произношение, хорошую дикцию.

Речь детей третьей и четвёртой стадии дизартрии (особо тяжёлые нарушения) вывести в абсолютную норму вряд ли удастся, но значительно улучшить речевое общение, сделать ребёнка вербально понятным для окружающих и тем самым избежать многих психологических проблем, вполне возможно.

Как и в более лёгких случаях, нужно со всей ответственностью подходить к коррекции, не допускать халатного отношения к работе, поддерживать в ребёнке мотивацию, не позволять капризничать, отлынивать от работы, но и не перетруждать!

Успех обеспечивается как профессионализмом логопеда, так и индивидуальными способностями ребёнка, серьёзным отношением родителей к коррекции. Если гимнастика делается не ежедневно, а от случая к случаю, рекомендации логопеда не выполняются в должной степени, толку в таких занятиях будет мало — лишь потерянное время и деньги.

Восстановление речевой функции у больных с псевдобульбарной дизартрией зависит от выраженности симптоматики, а также от причин, вызвавших патологию. Когда лечение основного заболевания проведено успешно, то и логопедическая коррекция даст хороший эффект. Если у ребенка детский церебральный паралич, то прогноз зависит от тяжести повреждения мозговых структур, квалификации невролога и логопеда.

Профилактика дизартрии включает планирование беременности, исключение контакта с инфекционными больными во время вынашивания плода, предупреждение травм в родах за счет качественного оказания пособия при родоразрешении. Беременным пациенткам рекомендуется сразу вылечивать инфекционные и хронические заболевания.

Профилактические мероприятия подразумевают предупреждение развития патологических процессов, нарушающих речевые способности. Чтобы избежать возникновения болезни, рекомендовано:

  1. Своевременно лечить абсцессы, инфекционные заболевания и прочие патологии.
  2. Избегать черепно-мозговых, спинномозговых травм и тяжёлых стрессов, нарушающих работу нервной системы.
  3. При работе с вредными веществами соблюдать меры безопасности, чтобы пары ядов не попадали в организм.
  4. Укреплять организм витаминными комплексами (по согласованию с врачом). Это поможет избежать кислородного голодания и нарушения мозгового кровообращения.
  5. Регулярно контролировать уровень кровяного давления, чтобы исключить нарушение кровообращения и сосудистой системы.

01

Прогноз напрямую зависит от степени тяжести заболевания и как быстро были начаты терапевтические мероприятия. При соблюдении всех рекомендаций специалиста полное восстановление речи при стёртой дизартрии возможно, но лечение требует серьёзного подхода. Нельзя пропускать занятия с логопедом и приём назначенных лекарств.

Тяжёлые формы патологии, к сожалению, практически во всех случаях оставляют последствия, но они могут быть минимальны, если подобрано правильное лечение. Для детей с тяжёлыми речевыми нарушениями предназначены специальные детские сады с логопедическими кабинетами и консультациями узкопрофильных специалистов (невролог, психолог, массажист).

Если патология носит врождённый характер, необходимо предпринимать все меры для предупреждения прогрессирования дизартрии — избегать травм, посещать логопеда, не допускать контакта с агрессивными веществами, которые могут привести к тяжёлой интоксикации.

Обратите внимание. Болезнь легче предупредить, чем потом устранять её негативные последствия. Поэтому меры профилактики дизартрии имеют важную роль в жизни человека.

Наши специалисты

Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Дарья Дмитриевна Елисеева
врач-невролог, кандидат медицинских наук
Татьяна Александровна Косова
Заведующий отделением восстановительной медицины — врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт
Елена Геннадьевна Петрова
Врач-физиотерапевт, кандидат медицинских наук
Максим Владимирович Чулков
Инструктор-методист, кинезитерапевт Юсуповской больницы
Сергей Олегович Молчанов
Инструктор-методист по лечебной физкультуре
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector