Дифференциальная диагностика острого живота гинекологического происхождения

Перфоративный перитонит

Встречающиеся у женщин перфоративные перитониты развиваются в результате разрыва пиосальпинкса, нагноившейся кисты яичника или прорыва гноя из ранее осумковавшегося ограниченного перитонита. Причиной такого прорыва может быть расплавление стенки пиосальпинкса, истончение стенки нагноившейся кисты, травма при исследовании, при физическом усилии, натуживании, при пониженной сопротивляемости организма на почве недоедания, в результатенерационального лечения (лечение кварцевой лампой, интенсивное прогревание, введение в больших дозах белковых препаратов и др.).

Перфоративный перитонит может быть обусловлен разрывом (resp. прободением) матки при инструментальных вмешательствах (введение зонда, кюретки, расширителя, инородных тел и пр.). Особенно важное значение имеет внесение извне возбудителей инфекции или наличие их в матке.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

В виде исключения наблюдается вскрытие абсцесса параметрия в брюшную полость. С прободным перитонитом может быть смешан острый разрыв плодовместилища при внематочной беременности.

Особенно важное значение имеют послеабортные и послеродовые перитониты, при которых инфекция переходит из родового канала в полость брюшины. Распространение микробов может быть двояким: наиболее частый путь – это распространение по лимфатическим сосудам с внутренней поверхности матки, реже из разрыва шейки или даже влагалища;

Попав в брюшную полость, микробы с исключительной быстро той распространяются по ее поверхности и размножаются в огромном количестве.   Благодаря  отличной  всасывающей способности брюшины микробы и их токсины вызывают тяжелое общее поражение организма.

В некоторых случаях при перитоните возбудители инфекции распространяются одновременно и по лимфатическим и по кровеносным сосудам и тогда наблюдается комбинация перитонита с септицемией или септикопиемией.

Дифференциальная диагностика острого живота гинекологического происхождения

Возникающие патологоанатомические изменения и клиническая картина зависят от вирулентности микробов и от темпов развития заболевания. В остро протекающих случаях перитонита, вызванного высоковирулентными стрептококками, брюшина представляется тусклой и гиперемированной, в полости ее находят иногда небольшой выпот с примесью хлопьев фибрина.

В более затяжных случаях перитонита выпот имеет гнойный характер. Количество экссудата бывает различным; иногда оно очень мало, и наличие его удается определить только в отлогих местах брюшной полости; в других же случаях оно может быть значительным, намного превышая 1 л. При послеродовом или послеабортном перитоните значительно реже, чем при перитоните на почве прободения кишечника, наблюдается гнилостный запах и гнилостный характер выпота.

Ввиду чрезвычайной опасности заболевания для жизни своевременное распознавание перитонита имеет огромное значение. Быстрота развития воспаления брюшины и выявляющиеся клинические симптомы весьма различны. При разрывах гнойников с газообразующими микробами признаки перитонита обнаруживаются уже в первые часы; после прободения или разрыва матки – в течение 1–2 суток; после же родов и абортов – иногда спустя довольно длительное время.

Перитонит, развивающийся в результате перехода инфекции из полости матки при септическом эндометрите, проявляется через 2–3 суток или позже, так как требуется некоторое время для проникновения микробов через маточную стенку. При септических же абортах перитонит возникает подчас  раньше.

Обычным признаком начавшегося воспаления брюшины является резкая болезненность живота, обусловленная гиперемией и воспалительным слущиванием эндотелия париетальной брюшины, обладающей высокой чувствительностью. Эти болезненные ощущения возникают не только при ощупывании или дотрагивании до живота, но также при любом движении, при кашле, рвоте и др.

Однако и при спокойном положении больной боли эти временами резко усиливаются, принимая характер колик, что следует объяснить существующей вначале кишечной перистальтикой, при которой происходит трение воспаленной брюшины кишки о пристеночную брюшину. Боли при послеродовом (или после-абортном) перитоните в большинстве случаев менее выражены, чем при перитоните кишечного происхождения.

Мышечная защита и симптом Щеткина–Блюмберга нередко бывают незначительно выраженными. По мнению Л. И. Бубличенко, наблюдающаяся незначительная болезненность зависит, вероятно, от быстрого образования жидкого выпота и отсутствия спаек, а также от обезболивающего свойства токсинов, вырабатываемых некоторыми видами стрептококков в противоположность бактериям кишечника, которые такими свойствами  не обладают.

Малая болезненность брюшины и небольшой выпот бывают в ряде случаев причиной не распознаваемого при жизни перитонита, который обнаруживается только при вскрытии.

Обычным признаком перитонита (как прободного, так и послеродового) является обильная и частая рвота, с предшествующей икотой. Со рвотой извергаются большие количества слизисто-водянистой жидкости, имеющей желтоватый или зеленоватый цвет от примеси желчи или, в дальнейшем, характер и цвет кофейной гущи.

При развившемся перитоните рвота происходит большей частью без предвестников, причем выделяются наружу рвотные массы, сразу наполняющие рот больной. Приступы рвоты следуют чрезвычайно часто один за другим, нередко без явного участия брюшного пресса. Однако и резкие боли и рвота могут отсутствовать; рвота иногда появляется всего 1–2 раза незадолго до смерти. Эквивалентом рвоты подчас является понос, который бывает одновременно с ней.

В развитии перитонита различают две фазы: первая фаза – ирритативная (раздражение парасимпатической нервной системы) быстро переходит во вторую – паретическую фазу. При возникающем параличе кишечника начинается застой его содержимого, которое подвергается неестественному брожению с образованием газов.

Дифференциальная диагностика острого живота гинекологического происхождения

Раздутые газами кишечные стенки, питание которых нарушается, становятся проходимыми для бактерий. Этим обстоятельством объясняется нередко нахождение в гное при перитоните смешанной микрофлоры (стрептококки, кишечные эшерихии и др.).

В отличие от перфоративного перитонита при послеродовом (послеабортном) перитоните метеоризм может отсутствовать. Если к тому же нет рвоты и живот малоболезнен, то нередко даже не возникает мысли о перитоните.

Хотя при перитоните, если только больная быстро не погибает от токсемии, развивается более или менее значительный выпот, однако отсутствие перкуторного притупления не исключает возможного наличия разлитого перитонита, так как умеренное количество экссудата, располагаясь во многих отдельных участках между петлями кишок и сальником, может быть замаскированным.

Следует  отметить, что в противоположность пальвеоперитониту при разлитом перитоните не отмечается выпячивания сводов. Своды могут быть в некоторых случаях несколько уплощены и давать ощущение резистентности при вагинальном исследовании.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

При выраженном перитоните всегда констатируется значительное учащение пульса (до 140–160 ударов в минуту), который отличается малым наполнением, легко сжимаем, нередко аритмичен. Ослабление деятельности сердца объясняется отравлением токсинами и рефлексом со стороны брюшины; происходит падение кровяного давления из-за переполнения кровью сосудов брюшной полости (парез кишечника) и обезвоживание организма из-за нарастающей рвоты (а иногда и поносов) и невозможности пополнения теряемой жидкости через пищеварительный тракт.

Большой потерей жидкости объясняется и значительное снижение диуреза. Дыхание при перитоните большей частью учащено (30–40 раз в минуту); оно поверхностное, происходит без участия брюшного пресса из-за рефлекторной мышечной защиты и отчасти вследствие метеоризма. Общее состояние больных при перитоните очень тяжелое;

отмечается побледнение кожи, иногда желтушное окрашивание ее, цианоз слизистых оболочек, заострение черт лица, похолодание конечностей; язык сухой, потрескавшийся, покрытый корками. В то же время сознание больных остается ясным до развития агонального состояния. В ряде случаев больные не предъявляют особых жалоб и чувствуют себя удовлетворительно, даже не подозревая о тяжести своего положения (эйфория).

Распознавание перитонита представляет подчас большие трудности, в особенности, если отсутствуют такие характерные признаки, как частота и несоответствие пульса температуре, рвота с икотой, болезненное напряжение брюшных покровов и метеоризм.

Нередко вначале бывает трудно отличить ограниченный перитонит от разлитого, тем более, что пельвеоперитонит может переходить в диффузный. Важное значение имеют изучение этиологических моментов, тщательная оценка наблюдаемых признаков и систематическое наблюдение за состоянием больной. Если в начале заболевания удается констатировать воспалительную припухлость придатков матки, то отмечаемые брюшинные явления следует трактовать как признаки пельвеоперитонита.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Однако нужно учитывать возможность разрыва пиосальпинкса с развитием диффузного перитонита. Менее частый пульс, удовлетворительное состояние больных, определение болезненности, ограниченной нижней половиной живота, – говорят о пальвеоперитоните; нарастание всех этих симптомов с образованием диффузной болезненности живота, еще большим учащением пульса и нарастанием рвоты, а также ухудшением общего состояния больных говорят  о  разлитом перитоните.

При пуэрперальном стрептококковом перитоните мышечная защита может даже отсутствовать; живот остается мягким, но отмечается значительный метеоризм. При перитоните (в отличие от непроходимости кишечника) рвота появляется с самого начала, тогда как задержки испражнений и газов вначале не отмечается и даже, наоборот, может появиться понос.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector