Лучевая диагностика аденокарциномы мочевого пузыря

Проблемы с мочевым пузырём

Любое патологическое явление негативно влияет на жизнедеятельность человеческого организма. Нарушения, происходящие в мочевыделительной системе и мочевом пузыре, приводят к значительному ухудшению самочувствия и качества жизни больного. К главным патологиям мочевого пузыря относятся:

  • цистит (воспалительный процесс внутри тела мочевого пузыря);
  • мочекаменная болезнь;
  • доброкачественные онкологические новообразования;
  • злокачественный онкологический процесс (рак). Код по МКБ10 – С67 (злокачественное новообразование мочевого пузыря).

Болезнь не обнаруживает триггерных причин. Становится следствием влияния массы вредных факторов, постоянно воздействующих на организм. Вредят, к примеру, продукты питания, приготовленные и выращенные с нарушением норм и требований законодателя о безопасности, с применением пестицидов, ядов, гормонов роста.

Нарушение сроков и технологий хранения тоже приводит к негативному влиянию на организм и жизнеобеспечивающие процессы, включая вывод переваренных твёрдых и жидких веществ.

Общие сведения

Рак мочевого пузыря встречается в 70% случаев всех новообразований мочевыводящих органов, с которыми сталкиваются специалисты в сфере клинической онкоурологии. В структуре общей онкопатологии доля неоплазий данного органа составляет 2-4%. Среди злокачественных опухолей различных локализаций по частоте развития рак мочевого пузыря занимает 11-е место у женщин и 5-е у мужчин. Патология чаще встречается у жителей индустриально развитых стран; возраст заболевших преимущественно старше 65-70 лет.

Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря

Развитие рака мочевого пузыря зачастую связывается с курением, в частности отмечается, что курильщики сталкиваются с этим заболеванием до 6 раз чаще той категории больных, у которых этой пагубной привычки нет.

Помимо этого воздействуют на рассматриваемый процесс некоторые виды биологических и химических канцерогенов. При длительном контакте с химическими веществами (анилин, красители, моющие средства, бензол и пр.), также оказывается соответствующее воздействие, приводящее к развитию рака мочевого пузыря.

Перенесение пациентами ранее процедуры радиотерапии (или облучения) относительно другого актуального для них заболевания в области малого таза (рак яичников или рак матки), химиотерапия с использованием в ней циклофосфамида – все это также определяется в качестве предрасполагающих факторов к развитию рака мочевого пузыря и его симптомов.

Рассматривая возможные предрасполагающие факторы для появления и развития этого заболевания, также можно отметить хронический цистит и такую паразитарную инфекцию, как шистосомоз, не исключающие попадания пациента в группу риска. И, в довершение добавим такой предрасполагающий фактор, как установленный у больного постоянный мочевой катетер, который также может привести к рассматриваемому результату.

Что касается вопроса, уравнивающего наследственность и рак мочевого пузыря, то она, на самом деле, большой роли в развитии данного заболевания не играет а, соответственно, не повышает риска возникновения рака для тех людей, у которых кто-либо из родственников сталкивался ранее с ним.

Анатомия мочевого пузыря

Мочевой пузырь является составной частью мочевыделительной системы. Локализован в малом тазу и относится к местным органам малого таза. Орган непарный, полый. Главная работа состоит во временном хранении образованной почками мочи и дальнейшем выводе из организма через мочеиспускательные каналы.

Основная функция, выполняемая мочевым пузырём – сбор и хранение мочи, дальнейшее препровождение её по мочеточнику до момента вывода из организма. В зависимости от наполненности способен сжиматься и разжиматься. В норме у взрослого человека объём пузыря доходит до 500 миллилитров. Желание опорожниться возникает при заполненности пузыря 150-200 миллилитрами мочевой жидкости.

Верхняя часть мочевого пузыря шире нижней. Внизу располагается шейка мочевого пузыря, переходящая в мочевой канал. Сверху оканчивается пупочной связкой. Наполняется при работе почек, которые формируют мочу. С учётом гистологических особенностей строения стенок тела органа, их толщина зависит от уровня заполненности. Уровень больше – толщина меньше.

Мышечная стенка покрыта слизистой оболочкой, которая при максимальной заполненности растянута и гладка. При отсутствии заполненности слизистая оболочка состоит из множества складок. Структура слизистой оболочки состоит из собственной пластинки и уротелия, соединительной ткани рыхлой структуры. В самой структуре зафиксирована разветвленная сеть кровеносных сосудов.

Мышечный слой состоит из трёх слоев гладкомышечных клеток эпителия.

Патологиями мочевыделительной, мочеполовой системы и мочевого пузыря занимается раздел медицины под названием «урология».

Определение болезни. Причины заболевания

Рак мочевого пузыря не обнаруживает ключевой причины и становится следствием влияния на организм различных негативных факторов. По крайней мере, современный уровень медицинских знаний не позволяет учёным эти источники выявить. Установление причин основывается на статистических данных анамнеза пациентов.

К основным причинам появления патологического процесса принято относить указанные негативные факторы:

  • Возраст старше 60 лет. К данному возрастному порогу иммунные показатели человеческого организма заметно снижаются, повышается вероятность возникновения многих хронических явлений, в том числе и онкологии.
  • Застой мочи в мочевом пузыре вследствие патологического влияния хронических болезней мочевого пузыря (цистит, уретрит, иные патологии).
  • Онкогенный штамм вируса папилломы человека. Не все штаммы вируса провоцируют появление онкологической болезни. Однако статистика позволяет сделать вывод о повышенном риске образования.
  • Пол. Мужчина по особенностям устройства жизненных процессов сильнее подвержен факторам риска. Также вывод делается на основе приведённых статистических показателей.
  • Отягощённая наследственность. Этот показатель тоже считается статистическим в связи с тем, что научно-медицинских доказательств влияния генотипа нет (не подтверждается научно-исследовательскими работами). Однако наличие раковой болезни у родственников в одном-двух поколениях означает повышенный риск развития.
  • Влияние канцерогенов. Основное влияние происходит при осуществлении трудовой функции человеком на вредном производстве и тяжёлой или химической промышленности. Вероятность также присутствует при проживании в экологически загрязненной местности, употреблении в пищу некачественных продуктов питания, содержащих канцерогены.
  • Употребление табачной продукции в течение длительного времени в больших количествах. Этот же пункт относится и к пассивному курению. При регулярном воздействии химических элементов, содержащихся в табачном дыме, происходит снижение действенности иммунных процессов, что в значительной степени провоцирует развитие хронических патологических явлений, в том числе онкологии.
  • Употребление большого количества алкогольной продукции. Регулярное отравление продуктами распада алкоголя приводит к истощению организма человека и становится фактором риска образования онкологического процесса.
  • Паразитарная инфекция, присутствовавшая в организме больного в течение жизни. К таковым паразитам относится шистосомоз. Имеет гельминтную природу возникновения.
  • Регулярное попадание химического элемента хлора (при употреблении в качестве питья крановой воды, не прошедшей кипячение).
  • Отсутствие достаточного количества выпиваемой жидкости (замечено, что при употреблении в течение дня до двух литров жидкости пригодной для питья снижается риск застойных явлений и как следствие развитие рака).
  • Влияние побочных эффектов от некоторых медицинских препаратов, которые оказывают повышенную нагрузку на работу почек и мочевого пузыря, что приводит к увеличению риска онкологической патологии.
  • Расовая и национальная принадлежность (исключительно статистический фактор). Люди, относящиеся к монголоидной, негроидной расе, болеют раком мочевого пузыря в два раза реже, чем представители европеоидной расы. Научного объяснения нет. Национальный признак свидетельствует о том, что принадлежность к промышленно развитому государству будет говорить о повышении риска. Этот фактор тоже не подразумевает обоснованную медициной природу и строится исключительно на показателях статистики онкологии.
  • Неправильное питание. Происходит ожирение человека разной степени тяжести или истощение организма. И то и другое явление негативно сказываются на иммунных свойствах организма, что приводит к повышению риска развития злокачественной онкологии.
  • Синдром Линча – колоректальный рак в стадии ремиссии. Способен провоцировать появление новой онкологии, в частности мочевого пузыря.

Повышают риск появления рака и фармакологические средства, которые применялись для борьбы с иными формами рака у одного и того же больного, препараты для стабилизации состояния при наличии у пациента сахарного диабета второго типа.

Саркома мочевого пузыря

Саркома мочевого пузыря

Также онкология мочевого пузыря образуется при попадании метастазов из первичной опухоли в тело или слизистую оболочку мочевого пузыря. Такой рак называется вторичным и требует немедленного медицинского вмешательства. Он является следствием запущенности первоначального рака, при нарушении функциональности мочевого пузыря, при инвазии его стенок раком возникает серьёзное нарушение жизненного ритма, физического и психологического давления на больного.

Для повышения шансов на выздоровление и сохранения прежнего уровня жизни требуется следить за состоянием здоровья. Особенно если на организм длительное время влияли факторы повышенного риска. При появлении первичных симптомов необходимо немедленно обратиться к терапевту для назначения консультации с профильным специалистом и дальнейшего диагностического исследования.

Подобные осмотры рекомендовано проходить регулярно, несмотря на наличие или отсутствие симптоматики патологии. Рак на первой и второй стадии способен протекать скрытно. При этом рекомендация касается всех, не только участников группы риска.

При запущенности патологии последствия для жизни и здоровья больного непредсказуемы.

Помимо регулярных проверок у врача рекомендуется соблюдать правила здорового образа жизни. Отказаться от табака, алкоголя, наркотиков. Заняться видами спорта, хотя бы просто осуществлять прогулки на свежем воздухе в неспешном ритме по полчаса в день. Наладить режим сна и отдыха, питания. Если тяжело справляться с работой в промышленности – поменять работу.

Эти правила составляют профилактические мероприятия по снижению риска возникновения онкологического процесса в организме. Их соблюдение повысит качество жизни человека.

Общепризнанной гипотезы в отношении этиологии рака мочевого пузыря не существует. Однако известны отдельные факторы риска, которые в значительной степени способствуют развитию злокачественной опухоли:

  • Редкое мочеиспускание. Ряд исследований указывает на повышенную вероятность возникновения неоплазии при длительном стазе мочи в мочевом пузыре. Различные метаболиты, содержащиеся в моче в высоких концентрациях, обладают опухолегенным действием и вызывают злокачественную трансформацию уротелия.
  • Заболевания мочеполовой сферы. Длительной задержке мочи в мочевом пузыре может способствовать различная урогенитальная патология: простатит, аденома и рак простаты, дивертикулы мочевого пузыря, уролитиаз, хронический цистит, стриктуры уретры и др.
  • Инфекции. Вопрос о роли папилломавирусной инфекции в этиологии новообразования остается дискуссионным. Паразитарная инфекция — мочеполовой шистосомоз в значительной мере способствует канцерогенезу.
  • Профвредности. Доказана корреляция между частотой случаев рака мочевого пузыря и профессиональными вредностями, в частности, длительным контактом с ароматическими аминами, фенолами, фталатами, противоопухолевыми препаратами. В группе находятся риска водители, маляры, дизайнеры, художники, работники кожевенной, текстильной, химической, лакокрасочной, нефтеперерабатывающей промышленности, медработники.
  • Прочие канцерогены. Высоким канцерогенным потенциалом обладает курение табака: курильщики страдают от оухолей мочевого пузыря в 2-3 раза чаще, чем некурящие. Неблагоприятное воздействие на уротелий оказывает употребление хлорированной питьевой воды, увеличивающее вероятность возникновения новообразований в 1,6-1,8 раз.
  • Наследственность. В некоторых случаях неоплазия может быть детерминирована генетически и связана с семейной предрасположенностью.

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в тканях мочевого пузыря образуются злокачественные клетки. Мочевой пузырь расположен в нижней части живота и выполняет резервуарную функцию. В него по мочеточникам из почек поступает моча. Изнутри полость этого органа выстилает особый тип эпителия — уротелий.

Расположение мочевого пузыря

Ежегодная мировая статистика свидетельствует о более чем 430 000 новых случаев заболевания (330 380 мужчин и 99 413 женщин), и эта цифра продолжает возрастать.[7] В России рак мочевого пузыря занимает третье место среди других онкоурологических заболеваний, после рака предстательной железы у мужчин и рака почки у женщин (26,2% от всех злокачественных новообразований мочеполовой системы).[1] В 2016 г. в нашей стране было впервые зарегистрировано 16465 случаев заболевания: 12635 у мужчин и 3830 у женщин.[1] В структуре онкологической заболеваемости на долю рака мочевого пузыря в 2016 г. приходилось 4,6%.[1] 

В США, где за год выявляется от 57-60 тыс. новых случаев РМП и ежегодно умирают 12,5 тыс. больных, эта патология занимает 5-е место среди всех злокачественных новообразований, четвертую позицию по частоте опухолей среди мужчин и девятую среди женского населения.[7] На долю РМП у мужчин, проживающих в США, приходится 7%, он уступает раку толстой кишки (9%), легких (14%) и предстательной железы (19%). Американское онкологическое общество (ACS) в 2018 году в США прогнозирует регистрацию новых случаев рака мочевого пузыря у 81190 человек, из них 62 380 мужчин и 18 810 женщин.[7] 

Это заболевание также является серьезной проблемой для стран Европейского союза. Так, в 2012 году там было выявлено 124000 новых случаев, более 50000 человек умерло, стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,1 у мужчин и 4,0 у женщин, а общие затраты на лечение составили 4,9 млрд. евро.[4] Самые высокие показатели заболеваемости среди стран ЕС были зарегистрированы в Бельгии (31 у мужчин и 6,2 у женщин), а самые низкие в Финляндии (18,1 у мужчин и 4,3 у женщин). По прогнозам, к 2030 году количество заболевших РМП может увеличиться до 219 000.

Факторы риска:[2][4]

  • Табакокурение. У курильщиков злокачественные опухоли мочевого пузыря развиваются в 4-7 раз чаще, в отличие от некурящих;
  • Возраст. Шансы диагностировать рак мочевого пузыря увеличиваются с возрастом. 90% людей с этим заболеванием старше 55 лет, а средний возраст людей с этим диагнозом — 73 года.
  • Пол. У мужчин в 3-4 раза чаще развивается РМП, чем у женщин, но для последних заболевание чаще становится смертельным;
  • Раса. Показатели заболеваемости у белых мужчин в два раза выше, чем у чернокожих, и в восемь раз, чем у индейцев. Чернокожие вдвое чаще погибают от этого заболевания;
  • Химические вещества. Некоторые промышленные и природные химические вещества, а также употребление хлорированной воды и содержащегося в воде мышьяка могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
  • Лекарственные препараты. Фенацетинсодержащие анальгетики повышают риск заболевания РМП в 2,0–6,5 раза при их постоянном применении;
  • Хронические заболевания мочевого пузыря. Камни, инфекции мочевого пузыря, а также использование катетеров у парализованных людей могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
  • Водный режим. Доказана обратная связь между объемом потребляемой жидкости и риском РМП.[7] У мужчин с наибольшим потреблением жидкости (более 2531 мл/день) риск РМП был приблизительно вдвое ниже, чем в группе с наименьшим потреблением (1290 мл/день). Установлена статистически значимая зависимость между потреблением жидкости {amp}lt;3000 мл в день для людей, живущих в Америке, и {amp}lt;2000 мл в день для европейских мужчин и риском возникновения РМП;
  • Циклофосфамид (Cytoxan, Clafen, Neosar). Люди, перенесшие химиотерапию циклофосфамидом, имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря;
  • Шистосомоз. Люди с некоторыми формами этой паразитарной болезни, которая встречается в некоторых частях Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии и на Ближнем Востоке, с большей вероятностью имеют риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря:
  • Синдром Линча. Люди с синдромом Линча (ранее называемым наследственным неполипозным колоректальным раком, или HNPCC), могут иметь повышенный риск развития рака мочевого пузыря;
  • Высококалорийное питание.[7] 
warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Классификация и стадии развития рака мочевого пузыря

Тип рака мочевого пузыря зависит от того, какое он имеет клеточное строение и как выглядит под микроскопом. Различают 3 типа рака мочевого пузыря:[6]

  • Уротелиальная карцинома. Уротелиальная карцинома составляет около 90% всех случаев РМП. Она возникает в уротелиальных клетках слизистой оболочки МП. Уротелиальная карцинома — это обобщающий термин, ранее использовалось другое название — переходно-клеточный рак.
  • Плоскоклеточная карцинома. Плоские клетки слизистого эпителия мочевого пузыря начинают усиленно делиться и активно развиваться в ответ на раздражение или воспаление. Со временем эти клетки могут стать раковыми. Плоскоклеточная карцинома составляет около 4% от всех случаев рака мочевого пузыря.
  • Аденокарцинома. Этот тип составляет около 2% всех случаев рака мочевого пузыря и возникает из железистых клеток.

Существуют и другие менее распространенные типы рака мочевого пузыря, в том числе саркома, мелкоклеточная карцинома и др. Саркома начинается в жировых или мышечных слоях мочевого пузыря. Мелкоклеточная карцинома возникает из нейроэндокринных клеток.

В дополнение к типу клеток, РМП можно охарактеризовать как неинвазивный, мышечно-неинвазивный или мышечно-инвазивный.

  • Немышечно-инвазивный. Неинвазивный рак мочевого пузыря, как правило, только прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки. Немышечно-инвазивный рак также можно назвать поверхностным раком, хотя этот термин используется реже, поэтому можно предположить, что этот тип рака не является серьезным.
  • Мышечно-инвазивный. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря вырос в мышцы стенки мочевого пузыря, а иногда и в жировые слои или окружающие ткани за пределами мочевого пузыря.

Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли (папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом, low-grade — папиллярный уротелиальный рак, high grade — папиллярный уротелиальный рак), плоские поражения (carcinoma in situ или CIS) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанных для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях.[6] 

Одним из инструментов, которые используют врачи для описания рака, является система TNM. Используя различные диагностические тесты, врачи отвечают на ряд вопросов:

  • Опухоль (T): Насколько велика первичная опухоль? Где она находится?
  • Узел (N): опухоль распространяется на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?
  • Метастазы (М): рак метастазирует в другие части тела? Если да, то где и сколько?
Стадирование рака мочевого пузыря

Полученные результаты объединяются для того, чтобы определить стадию рака индивидуально для каждого человека. В таблице представлена TNM классификация (Union Internationale Contre le Cancer 2009), широко используемая врачами-урологами.[4][7]

Классификация TNM

Согласно TNM классификации, в качестве регионарных лимфоузлов рассматриваются лимфоузлы ворот почки, парааортальные, паракавальные и, для мочеточника, внутритазовые лимфоузлы. Сторона поражения не влияет на N классификацию.

Для уротелиального рака согласно действующей системе ВОЗ/Международного общества уропатоморфологов (WHO/ISUP) рекомендуется следующее разделение по степеням дифференцировки:[6] 

LG — low-grade (высокая степень дифференцировки);

HG — high-grade (низкая степень дифференцировки).

Стадирование и степень дифференцировки РМП

Согласно классификации ВОЗ/ISUP 2004 года[4], среди уротелиальных опухолей выделяют: 

  • папиллярную опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом;
  • папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности;
  • папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

PUNLMP определяется как образование, которое не имеет цитологических признаков злокачественности, но нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры.

Если опухоль мочевого пузыря распространилась на окружающие органы, такие как матка и влагалище у женщин, простата у мужчин и/или близлежащие мышцы, это называется местно-распространенным заболеванием. Рак мочевого пузыря также часто распространяется на лимфатические узлы в области таза. Если он распространился в печень, кости, легкие, лимфатические узлы вне таза или другие части тела, рак называется метастатическим заболеванием.

Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предложила систему распределения больных раком мочевого пузыря на 3 группы риска и прогрессии: низкого, высокого и промежуточного.

При первичном обращении у 74,2% больных выявляются опухоли в I-II стадии, и только у 25,8% больных диагностируется инвазивный рак, в III-IV стадии опухолевого процесса.

Иное название патологии – рак. Онкология является обособленным видом патологических явлений. Несмотря на то, что болезнь известна медикам сотни лет, узнать основную запускающую (триггерную) причину патологии так и не удалось.

Онкология как наука делает различие между доброкачественными и злокачественными опухолевыми процессами. Для доброкачественного опухолевого процесса характерна низкая скорость роста, отсутствие метастазирования. Под ним понимается образование вторичных очагов возникновения рака в ближайших к первоначальному очагу органах и тканях.

Лучевая диагностика аденокарциномы мочевого пузыря

Соответственно обратные характеристики свойственны злокачественным опухолям.

Для рака характерна чётко выраженная стадийность развития патологии. Прогноз жизни больного напрямую связан со стадией, на которой выявлена патология и начато лечение. Если диагностирование рака состоялось при первой и второй стадии, шансы на выживание составляют 95% на первой стадии и 75% на второй стадии соответственно.

Начиная с третьей стадии онкологии, шансы понижаются до 35%, что снижает прогноз на выживаемость и выздоровление для онкологических больных. При переходе онкологии к терминальной стадии развития 5-летний рубеж выживаемости не переступают 90% больных, даже при правильно подобранном лечении. Эти данные предоставлены официальной статистикой ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), исходя из общемировых тенденций развития раковых болезней.

Скорость развития рака зависит от гистологического строения опухоли, степени её дифференциации.

Классификация и стадии развития рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря различается по гистологическому типу, степени дифференцировки клеток, характеру роста, склонности к метастазированию. Учет этих характеристик чрезвычайно важен при планировании лечебной тактики. По морфологическим признакам наиболее часто встречаются переходно-клеточные (80-90%) и плоскоклеточные опухоли (3%), аденокарцинома (3%), папиллома (1%), саркома (3%). По степени анаплазии клеточных элементов различают низко-, умеренно- и высокодифференцированные неоплазии.

Практическое значение имеет степень вовлеченности в опухолевый процесс различных слоев стенки органа, в связи с чем говорят о поверхностном раке низкой стадии или высокостадийном инвазивном раке. Новообразование может иметь папиллярный, инфильтративный, плоский, узелковый, внутриэпителиальный, смешанный характер роста. Согласно международной системе ТNМ различают следующие стадии неоплазии:

  • Та — неинвазивная папиллярная карцинома
  • Tis – плоская карцинома in situ
  • Т1 – опухолевая инвазия затрагивает субэпителиальную ткань
  • Т2 – рак распространяется на мышечный слой (Т2а — поверхностный, Т2b — глубокий)
  • Т3 – в процесс вовлекается паравезикальная клетчатка
  • Т4 – инвазия затрагивает прилежащие органы (влагалище, матку, предстательную железу, брюшную стенку)
  • N1-3 – выявляется метастазирование в одном (N1) или многих (N2) регионарных лимфоузлах либо в общих подвздошных лимфатических узлах (N3).
  • М1 — обнаруживается метастазирование в отдаленные органы

Медицина привыкла классифицировать онкологические болезни злокачественного характера исходя из особенностей строения клеток опухоли. Данный вид классификации называется гистологический. Иными словами, рак носит название того слоя эпителия, из клеток которого образован.

Уротелиальная карцинома мочевого пузыря

Уротелиальная карцинома мочевого пузыря

Классификация включает следующие виды:

  1. Уротелиальная карцинома – представляет собой злокачественное онкологическое заболевание, образованное из клеток уротелиального эпителия. В первую очередь страдает слизистая оболочка мочевого пузыря. Этот вид рака – самый распространённый и обнаруживается у 90% людей, которым удалось диагностировать рак мочевого пузыря.
  2. Рак плоскоклеточный. Основа опухоли – плоская клетка эпителия мочевого пузыря. Чаще всего происходит как осложнение после произошедшего воспалительного процесса (осложнение цистита). В подобном варианте фиксируется в 4% от общего числа случаев патологии.
  3. Аденокарцинома (железистый рак) – формируется из железистой ткани и относится к наиболее агрессивным видам. Быстро развивается и метастазирует. Диагностируется в 2% от общего числа всех выявленных случаев рака мочевого пузыря.
  4. Саркома – нераспространённый вид рака, образованный из жировых клеток. Отличается повышенной агрессивностью по отношению к больному.
  5. Мелкоклеточная карцинома – вид рака, образованный из нейроэндокринных клеток мочевого пузыря.
  6. Лимфома – вид рака, берущий начало в лимфатических узлах рядом с больным органом.

По степени инвазии возможно выявить:

  1. Неинвазивный рак – этот тип онкологии не прорастает в мышечные ткани, распространяется, затрагивая только слизистый слой органа. Соответственно обладает низким уровнем злокачественности. Опасность для жизни и здоровья сохраняется, стадийность тоже. Но скорость развития не позволяет разорвать слои мышечной ткани стенок органа, что говорит о больших шансах на окончательный переход болезни в стадию ремиссии.
  2. Немышечно-инвазивный вид рака. При данном виде патологии рак проникает только через слизистую оболочку органа. Прорвать мышечные ткани он не может из-за низкой степени злокачественности.
  3. Инвазивный рак. Представляет наибольшую опасность в связи с тем, что при своей скорости разрастания имеет возможность покидать пределы пострадавшего органа и распространяться на соседние органы и ткани области малого таза.

Подобные виды опухолей характерны не только для мочевого пузыря, но и верхних мочевыводящих путей.

По степени дифференцировки различают:

  • высокодифференцированный онкологический процесс (переходноклеточный рак);
  • умеренно-дифференцированная;
  • низкодифференцированная;
  • недифференцированная.

При раке с высокой дифференцировкой можно судить о достаточном количестве времени для совершения всех необходимых действий для получения лечения. При низкой степени дифференцировки опухоли – времени существенно меньше.

В зависимости от данного классификационного признака можно судить о проявлениях агрессивности каждого конкретного вида опухоли, исходя из особенностей гистологического устройства.

При проведении диагностических мероприятий, направленных на получение исследовательских данных по этому фактору, опухоли присваивается одно из следующих значений:

  • GX – степень дифференцировки первоначальной опухоли не определена из-за нехватки фактических данных относительно образования.
  • G1 – высокодифференцированная опухоль (не проявляет явной агрессии по отношении к больному).
  • G2 – умеренно дифференцированная опухоль (степень агрессивности обусловлена средними показателями скорости развития патологического процесса).
  • G3 – низкодифференцированная опухоль (проявляет повышенную агрессивность к больному).
  • G4 – недифференцированная первоначальная опухоль (проявляет высокую агрессивность, однако природа агрессивности не может быть установлена медицинскими исследованиями первоначальной опухоли).

В упрощенном варианте выделяют:

  • LG – low-grade (низкая степень дифференцировки);
  • HG – high-grade (высокая степень дифференцировки).

Классификатор «G» показывает степень агрессивности первоначальной опухоли. Происходит от английского слова «Grade».

Изображение рака мочевого пузыря на УЗИ

Изображение рака мочевого пузыря на УЗИ

Симптомы рака мочевого пузыря

Ранним проявлением рака мочевого пузыря служит выделение крови с мочой – микрогематурия или макрогематурия. Незначительная гематурия приводит к окрашиванию мочи в розоватый цвет, может быть эпизодической и не повторяться длительное время. В других случаях сразу же развивается тотальная гематурия: при этом моча становится кровавого цвета, могут выделяться сгустки крови. Длительная или массивная гематурия иногда вызывает развитие тампонады мочевого пузыря и острой задержки мочи, происходит прогрессирующее снижение гемоглобина и анемизация пациента.

По мере разрастания опухоли больных начинают беспокоить дизурические симптомы и боли. Мочеиспускание, как правило, становится болезненным и учащенным, с императивными позывами, иногда – затрудненным. Отмечаются боли в области лона, в паху, в промежности, в крестце. Вначале болевые ощущения возникают только на фоне наполненного мочевого пузыря, затем, при прорастании мышечной стенки и прилежащих органов, становятся постоянными.

Многие симптомы рака мочевого пузыря не являются специфичными и могут встречаться при других урологических заболеваниях: цистите, простатите, мочекаменной болезни, туберкулезе, аденоме простаты, склерозе шейки мочевого пузыря и т. д. Поэтому зачастую пациенты на ранних стадиях длительно и неэффективно лечатся консервативно. В свою очередь, это затягивает своевременную диагностику и начало лечения, ухудшая прогноз.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Иногда у людей с раком мочевого пузыря нет каких-либо изменений (бессимптомное течение) или причиной симптома может быть другое заболевание, которое не является раком.[2]

Cимптомы рака мочевого пузыря:

  • кровь в моче;
  • частое и болезненное мочеиспускание;
  • никтурия (частые ночные мочеиспускания);
  • односторонние боли в пояснице;
  • необъяснимая потеря аппетита и веса.

Как правило, первым признаком, позволяющим заподозрить заболевание, становится кровь в моче (встречается у 92% больных с опухолями мочевого пузыря). Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи. Со временем уменьшается емкость мочевого пузыря, а мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия — интенсивнее и продолжительнее. Появляется анемия.[6]

Общий анализ мочи не используют для специфического диагноза рака мочевого пузыря, поскольку содержание крови в моче может быть признаком других, нераковых заболеваний, например, инфекции или мочекаменной болезни.

В некоторых случаях появление первых симптомов рака мочевого пузыря становится признаком того, что раковые клетки уже распространились на другой орган. Тогда по симптоматике можно определить, куда именно распространилась опухоль: если на легкие, признаком может быть кашель или одышка, если в печень — боли в животе или желтуха, в кости — боли в костях или переломы.

Ведущими симптомами рака мочевого пузыря являются макрогематурия и дизурические расстройства. Выраженность клинических проявлений определяется стадией заболевания.

Прежде всего, симптоматика данного заболевания характеризуется проявлениями, свойственными циститу. Соответственно, возникают боли в состоянии покоя, а также боли в процессе мочеиспускания, характерны и дизурические расстройства, которые проявляются в виде ощущения не полностью опорожненного мочевого пузыря, а также в виде ложных позывов, в недержании и в нарушении мочевого пассажа.

Рост опухолевого образования, происходящий к области просвета мочевого пузыря, с последующим разрушением этого образования приводит к гематурии, основные проявления которой сводятся к появлению в моче примеси крови. Она свежая, имеет алый цвет, появляется в моче в виде нескольких капель или прожилок.

Прогрессирование опухолевого процесса приводит к следующим осложнениям:

  • Почечная гидронефротическая трансформация, проявляющаяся в комплексе с нарушением оттока мочи.
  • Хроническая почечная недостаточность со свойственными ей признаками в виде сухости слизистых и кожи, вялости и кожного зуда. Помимо этого могут отмечаться расстройства пищеварения.

Опухоли в стадии обширного развития протекают с рядом осложнений, провоцируемых их прорастанием в органы, находящиеся рядом. Рак мочевого пузыря в этом случае имеет симптомы следующие:

  • выраженные болевые ощущения в области низа живота;
  • появление между влагалищем и мочевым пузырем свищей или их появление между прямой кишкой и мочевым пузырем. Могут появиться и надлобковые свищи.

Стадия, характеризуемая проявлением метастаз к области лимфоузлов, находящихся поблизости (забрюшинные и паховые лимфоузлы), может характеризоваться нарушениями в оттоке от нижних конечностей лимфы, образованием лимфатического отека в области нижних конечностей, а также в области мошонки.

Симптоматика – это внешнее проявление признаков наличия патологического состояния в организме. Особенность рака состоит в том, что часто болезнь демонстрирует первые признаки уже на второй стадии. Первая стадия часто проходит без симптомов либо они настолько тускло выражены, что не влияют на образ жизни больного.

При проявлении данного признака больной поспешит за получением медицинской помощи. Но при отсутствии столь явного признака будет наблюдаться исключительно неявный процесс ухудшения самочувствия больного, который сложно дифференцировать с новообразованием.

Первые признаки на ранних стадиях включают:

  1. Синдром хронической усталости. При данном факторе человек испытывает постоянную усталость, разбитость, подавленность даже после продолжительного отдыха и нормального режима сна.
  2. Раздражительность беспричинная. Онкология начинает оказывать влияние на психосоматическое состояние больного независимо от стадии развития. В результате негативного воздействия происходит постоянная смена настроений, беспокойство. Пациент склонен к апатии и депрессивным настроениям.
  3. Изменение цвета кожных покровов. Появляется бледный оттенок на лице больного. Это связано с нарушением протекающих в организме обменных процессов.
  4. Субфебрильная температура тела (в диапазоне 37,1 – 37,8 градусов по Цельсию). Сигнализирует о прохождении внутри организма воспалительных процессов различной этиологии происхождения.
  5. Изменение веса тела человека. Симптом основывается на влиянии онкологии на гормональный фон человека. В результате такого воздействия происходит либо стремительная потеря весового показателя, либо стремительный набор массы тела, что приводит либо к ожирению, либо к истощению организма больного. Говорить о патологическом изменении массы можно, если набор и потеря составляют /- 10 килограммов в месяц.
  6. Отсутствие концентрации на конкретном деле. Больной раком человек испытывает сложности при желании сконцентрироваться на каком-либо занятии продолжительное время.
  7. Отёки лимфатических узлов и половых органов. Связаны симптомы с нарушением оттока жидкости.
  8. Снижение аппетита. Обусловлено нарушениями обменных процессов в организме больного человека.

Исходя из вышеприведённого перечня признаков, можно сделать вывод о том, что симптомы рака мочевого пузыря по своим признакам схожи с симптоматикой иных заболеваний, в том числе патологий мочевыделительной системы. Основной признак рака, позволяющий его определить – кровь в моче. На первых стадиях этот признак появляется с определённой периодичностью.

При развитии онкологии перечисленные признаки будут развиваться и дополняться. Так, к примеру, при переходе на вторую стадию человек начнёт испытывать неярко выраженные болевые ощущения в органах малого таза в течение непродолжительного времени. При переходе на четвёртую стадию интенсивность боли соответствует максимальной шкале и не проходит окончательно.

Лучевая диагностика аденокарциномы мочевого пузыря

Симптоматика дополняется симптомами сопутствующих патологий и дополнительным усилением имевшихся ранее признаками раковой патологии.

Осложнения

Локализация опухоли мочевого пузыря в области устья мочеточника может вызвать нарушение оттока мочи, что может сопровождаться приступами почечной колики либо тупой постоянной болью в области поясницы. Сдавление устья мочеточника — наиболее трагический признак заболевания, сопровождающийся функциональными изменениями почек. Инвазивный рак мочевого пузыря в большинстве случаев осложняется пиелонефритом и почечной недостаточностью. Инфицирование мочи проявляется клиникой вторичного цистита (в 51% случаев). По мере нарастания стадии процесса частота цистита увеличивается. Метастазы рака мочевого пузыря обнаруживаются в головном мозге, костной системе и легких. Гематурия может быть терминальной.

Наиболее часто встречающиеся осложнения рака мочевого пузыря:

  • анемия;
  • уретерогидронефроз;
  • почечная недостаточность;
  • инфекции;
  • хроническая задержка мочеиспускания.

Сдавление устья мочеточника вызывает нарушение оттока мочи из соответствующей почки. Развивается гидронефроз, острый болевой приступ по типу почечной колики. При сдавливании обоих устьев нарастает почечная недостаточность, которая может закончиться уремией. Некоторые виды рака с инфильтрирующим ростом склонны к распаду и изъязвлению пузырной стенки.

Классификация и стадии развития рака мочевого пузыря

Как уже отмечалось ранее, стадии являются одной из основных характеристик злокачественного процесса онкологической болезни. В Российской медицине принято выделять 4 основные стадии онкологии.

Первая стадия

Наиболее чувствительна к производству лечения. Опухоль не превышает нескольких миллиметров. Минимальная инвазия. До мышечного слоя опухоль не добралась. Симптоматика невыраженная, часто отсутствует. При выявлении болезни на первой стадии возможно полное излечение. Просвет мочевого пузыря не изменён.

Вторая стадия

2 стадия сохраняет положительную динамику к выздоровлению. Опухоль увеличивается в размерах до 3-5 сантиметров. Проявляется первая симптоматика патологического явления. Инвазия достигает мышечного слоя. Однако повреждение мышечных волокон минимально. Появляются проблемы при мочеиспускании. Болезнь остаётся чувствительной к проводимому лечению.

Третья стадия

Прогноз значительно ухудшается в сравнении с показателями первой и второй стадии. Опухоль имеет размеры от 5 до 8 сантиметров. Инвазия полная, орган прорван раком насквозь. В регионарных лимфатических узлах наблюдается наличие вторичных очагов патологического явления. Попадание метастаза в другой орган снижает шансы на выздоровление.

Процесс развития онкологии на четвёртой стадии считается завершённым. Эта стадия – последняя. Рак распространяется по организму с предельной скоростью. Появляются сопутствующие патологии (симптоматика дополняется многочисленными симптомами вновь появившихся патологий в организме). К таким осложнениям рака мочевого пузыря относятся:

  • инфекции;
  • хроническая задержка мочеиспускания;
  • гидронефроз уретры;
  • почечная недостаточность;
  • анемия.

Родные пациента должны понимать и осознавать тяжесть положения больного, снисходительно относиться к вероятной агрессии пациента. Осознание скорой смерти делает больного агрессивным. Важно регулярно проводить вентиляцию, где находятся заболевшие, гулять с ними, разговаривать, не отстраняться.

При появлении вторичных очагов симптоматика дополняется признаками рака тех органов, куда попали метастазы от первоисточника болезни. Часто от географии распространения зависит продолжительность жизни больного. Так, при поражении органов Центральной нервной системы (к примеру, головного мозга) время жизни составит от месяца до трёх.

При попадании в органы, не относящиеся к жизненно важным, пациент может прожить до нескольких лет, в зависимости от качества производимого лечения. В связи с особенностями 4-ой стадии цель полностью излечить пациента перед врачами не стоит. Применяется паллиативное лечение (снимаются симптомы появившихся патологий, применяется обезболивание). Главная задача – улучшить качество жизни больного и продлить её. Используются все возможные методы борьбы с раком.

0 стадия. В данном случае речь идет об обнаружении раковых клеток в мочевом пузыре, однако, без их распространения к стенкам этого органа. Данная стадия, в свою очередь, делится на стадию 0a, а также стадию 0is. Адекватное лечение стадии в целом может привести к 100% избавлению от заболевания. Остановимся на указанных вариантах 0a и 0is:

  • 0a – стадия представлена в виде неинвазивной папиллярной карциномы. Определяет такое развитие стадии, при котором рост опухолевого образования происходит к области просвета мочевого пузыря, но без его проращивания к стенкам данного органа и без распространения к лимфоузлам.
  • 0is – стадия карциномы «in situ». Указывает на то, что злокачественное образование не произрастает в просвете мочевого пузыря, а также не произрастает за пределы его стенки. К лимфоузлам распространения опухоли на этой стадии также не происходит.

I стадия. Эта стадия сопровождается распространением опухоли к более глубинным слоям стенок поражаемого органа, однако, без достижения ею мышечного слоя. В этом случае также адекватное лечение может привести к 100% избавлению от заболевания.

II стадия. На этой стадии распространение опухолевого процесса происходит к мышечному слою поражаемого органа, но без полного проращивания в него. Распространения к близлежащим областям жировой ткани процесса не происходит. При своевременной адекватной терапии, шансы на излечение составляют порядка 63-83% на этой стадии.

III стадия. Эта стадия рака указывает на то, что опухолевое образование проросло сквозь стенку поражаемого органа, достигнув жировой ткани, окружающей мочевой пузырь. В этом случае распространение опухолевого процесса становится возможным к семенным пузырькам и к простате (у мужчин) либо к влагалищу и к матке (у женщин).

Лучевая диагностика аденокарциномы мочевого пузыря

IV стадия. Распространение опухолевого процесса на этой стадии происходит уже к лимфоузлам, в том числе возможно затрагивание других органов посредством метастаз к легким, печени и пр. Вероятность полного излечения на этой стадии крайне мала, кроме того, вероятность жизни больного в течение последующих хотя бы пяти лет составляет меньше 20%.

Диагностика рака

Предварительная клиническая стадия устанавливается по данным уретроцистокопии/трансуретральной резекции с последующим гистопатологическм исследованием биопсийного материала. Карциному in situ диагностируют по сочетанию цистоскопии, цитологического анализа мочи и гистологического исследования материала нескольких биопсий слизистой оболочки мочевого пузыря.

Компьютерная томография с урографией на сегодняшний день является методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на РМП, заменившим ультразвуковое исследование.[4] Установлено, что чувствительность этого метода в отношении мышечно-неинвазивного РМП находится в пределах от 67 до 100%, а специфичность — в пределах от 93 до 99% в зависимости от используемой методики и оборудования.[4] МСКТ-урография может выявить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников, являющееся признаком уротелиального рака верхних мочевыводящих путей, даже при отсутствии роста в просвет органа, к сожалению, плоские опухоли выявить невозможно.[2][7]

Цитологическое исследование осадка мочи является «золотым» стандартом неинвазивной диагностики РМП, которое является дополнением к цистоскопии при выявлении злокачественных опухолей МП высокого риска (High grade) рецидивирования и прогрессирования с чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%.[4]

В последнее время предложены и применяются различные методы лабораторной диагностики РМП: UroVysion, анализ на микросателлиты, иммуноциты/uCyt , цитокератины, определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и др.[4] При специфичности 55-98%, чувствительность NMP 22 составила 47-100%, BTA stat — 29-83%, UBC — 64%, проточной цитометрии — 61%, UroVysion — 30-86%, анализа на микросателлиты — 58-92%, иммуноциты/uCyt — 50-100%, цитокератинов — 12-88%.

Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря может использоваться в ходе первичного обследования пациентов с гематурией, согласно рекомендациям EAU 2013 г. и 2016 г.[2][4] Однако следует помнить, что оно не может заменить компьютерную томографию с урографией для диагностики уротелиальной карциномы верхних отделов мочевых путей из-за низкой чувствительности метода.[4] Чувствительность ультразвукового исследования при определении стадии опухолевого процесса составляет 80,6% при Т1 стадии, 91,2% при Т2 стадии и 93,3% при Т3-4. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование обладает хорошей чувствительностью, но плохой специфичностью для диагностики низкодифференцированных опухолей мочевого пузыря.[2][7]

Уретероцистоскопия/трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря в «белом свете» в настоящее время по-прежнему являются наиболее широко используемыми и доминирующими инвазивными методами обнаружения опухолей мочевого пузыря и остаются достаточно надежными для определения стадии и степени дифференцировки опухоли, позволяют установить размеры, количество, локализацию опухоли (ей) МП.[4]

Эндофото рака мочевого пузыря

Наиболее ценным методом в отношении диагностики РМП в рутинной клинической практике, чем традиционная уретероцистоскопия в «белом свете» является узкоспектровая (узкополостная) цистоскопия, её специфичность составляет 67,4%, а чувствительность приближается к 93,3%.[3] Узкоспектровое (NBI — narrow band imaging) изображение является новой медицинской технологией.

Современные технологии визуализации РМП классифицируются на основе макроскопического, микроскопического и молекулярного поля зрения.[2][7] Макроскопические техники, такие как фотодинамическая цистоскопия и узкополосная визуализация, схожи с цистоскопией в «белом свете», однако способны визуализировать даже самые незначительные поражения слизистой оболочки мочевого пузыря благодаря использованию повышенной контрастности. Микроскопические техники, такие как оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяют получать в высоком разрешении изображения везикулярных тканей в разрезе, которые очень схожи с изображениями, получаемыми при гистопатологических исследованиях.[7] Поэтому подобные исследования часто называют «оптической биопсией». Совмещая все эти методы, урологи могут получать в реальном времени высокоспецифичные изображения раковых клеток и дифференцировать их от здоровых.[3][8]

Из 4 технологий цистоскопии в «белом свете», флуоресцентной цистоскопии, фотодинамической диагностики и конфокальной лазерной эндомикроскопии, последняя имеет наивысшее разрешение (от 2 до 5 мкм) и может обеспечить оптическую биопсию, выявив микроархитектуру и клеточную морфологию предполагаемых поражений in vivo.[3][8]

Современные технологии оптической визуализации РМП

На фото представлены современные технологии оптической визуализации РМП.[3][8] 

  • А — WLC-цистоскопия в «белом свете» и PDD — фотодинамическая диагностика;
  • B — WLC-цистоскопия в «белом свете» и NBI — флуоресцентная цистоскопия;
  • C — WLC-цистоскопия в «белом свете» и CLE — конфокальная лазерная эндомикроскопия;
  • D — WLC-цистоскопия в «белом свете» и OCT — оптическая когерентная томография.

Диагностика заключается в проведении ряда исследовательских мероприятий для выявления локализации, стадии, гистологических особенностей строения онкологического злокачественного новообразования.

Любая диагностика начинается с посещения врача-терапевта. После проведения опроса и осмотра при необходимости врач выписывает направление на консультацию к узкопрофильному специалисту, а также назначает анализы биоматериалов:

  1. Кровь в трёх вариантах (ОАК – общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ биоматериала на онкомаркеры).
  2. Биохимический анализ мочи, в том числе на выявление скрытых частиц крови в анализируемом материале.
  3. Общий анализ кала на предмет инфекций.

Во время консультации у врача уролога ведётся дополнительное исследование показаний больного с целью выявить в анамнезе факторы повышенного риска возникновения онкологии мочевого пузыря. При наличии неоднозначных результатов могут быть выполнены дополнительные лабораторные исследования биоматериалов крови, мочи и кала. Тест на рак в виде исследования крови на онкомаркеры говорит о примерной локализации и возможном гистологическом строении опухоли.

Исходя из данных общих анализов, можно сделать вывод о вероятности наличия онкологии в мочевом пузыре. Назначаются первоначальные исследования с применением медицинского диагностического оборудования, направленного на визуализацию проблемной области организма пациента. К таковым методам относятся:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).
  • Исследование с применением томографа. Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ).
  • Цистоскопия.
  • Биопсия.
  • Рентгенологические исследования с применением контрастного вещества и без такового.

Стоит оговориться, что исследование рака представляет собой комплексное исследование с применением вышеописанных методик. За исключением противопоказаний к применению конкретной диагностики (индивидуальные особенности организма, которые препятствуют достижению полезного результата, либо ведут к негативным последствиям для организма человека).

Любая корректировка диагностики и лечения рака ведётся под контролем врача-онколога, который курирует больного.

Исследование с применением ультразвука является полностью безвредным и безболезненным. Через него проходят все пациенты с подозрением на онкологическую патологию.

Суть метода заключается в том, что при проведении процедуры врач направляет на требуемый участок тела низкочастотные звуковые сигналы, которые отражаются от тканей с разной частотой. Исходя из данных, полученных датчиком от вернувшихся волн, на мониторе аппарата выстраивается картинка, соответствующая строению исследуемой части тела или органа.

Лучевая диагностика аденокарциномы мочевого пузыря

Низкочастотный звуковой сигнал генерируется за счёт пьезоэлектрического эффекта. Для получения чёткого и резкого изображения используется специальный гель на основе глицерина. Этот гель препятствует появлению воздушной прослойки между датчиком и телом пациента, что обеспечивает лучшую картинку.

Рак мочевого пузыря по стадиям

Рак мочевого пузыря по стадиям

Магнитно-резонансная томография, или МРТ – один из передовых методов исследования. При выполнении исследования в томографе удаётся сделать изображение опухоли сразу в ряде проекций. В основе лежит послойное построение картинки. Информативность метода многократно выше, чем при ультразвуковом исследовании.

Дальнейшие исследования на томографе позволят определить чёткую структуру опухоли. Для этого используется компьютерная томография. Минимальный размер среза составляет 1 миллиметр.

Ещё более информативное исследование, производимое на томографе – позитронно-эмиссионная томография (сокращенно ПЭТ). При исследовании используется введение радиоактивного вещества, которое подсвечивает атипичные клетки и повреждённые ткани. Это исследование позволяет установить метаболизм между тканями органа, функциональность органа.

При проведении процедуры достигается составление рисунка опухоли в 3д качестве, при этом пациент получит дозу радиации, эквивалентную проведению двух рентгенологических исследований.

Цистоскопия

Данный вид исследования является одним из наиболее информативных методов исследования мочевого пузыря. Проводится исследование с применением цистоскопа. Этот прибор предназначен для визуальной оценки состояния мочевого пузыря. Вводится в орган через уретру. С помощью лампочки осуществляется подсветка органа, и врач имеет возможность оценить состояние повреждённых тканей.

Особенно метод важен в ранней диагностике. При минимальных размерах опухоль не видна на рентгене и томографе. Также на ультразвуковом исследовании заметны лишь малые изменения в структуре тела органа. Доподлинно диагностировать опухоль невозможно.

Цистоскопия это исправляет. По принципу действия цистоскоп схож с эндоскопом. Процедура проводится под местным наркозом, что обеспечивает безболезненность. Вероятно появление неприятных ощущений после прохождения наркоза и восстановления чувствительности нервных окончаний.

Лучевая диагностика аденокарциномы мочевого пузыря

Благодаря своему устройству есть возможность получить образцы ткани для проведения биопсии.

Работа с материалом биопсииРабота с материалом биопсии

Работа с материалом биопсии

Биопсия

Самый достоверный способ определить рак. Во время изучения происходит выявление атипичных клеток во взятом образце ткани с предположительной локализации опухоли. Под микроскопом происходит выявление характера патологического явления (доброкачественный или злокачественный характер патологического явления).

Для выявления рака и определения стадии онкопроцесса требуется проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Стандарт лабораторной диагностики включает проведение общего анализа мочи для определения гематурии, цитологического исследования осадка для обнаружения атипичных клеток, бактериологического посева мочи для исключения инфекции, теста на специфический антиген ВТА. Исследование крови обычно подтверждает анемию различной степени, указывающую на кровотечение.

  • УЗИ мочевого пузыря. Выявляет опухолевые образования диаметром более 0,5 см, расположенные преимущественно в области боковых пузырных стенок. Для обнаружения неоплазии в зоне шейки наиболее информативно трансректальное сканирование. Иногда используется трансуретральная эндолюминальная эхография, проводимая с помощью датчика, введенного в полость мочевого пузыря.
  • Томографическая диагностика. Наиболее ценные и информативные методы — КТ и МРТ мочевого пузыря. Позволяют оценить глубину распространения опухолевого процесса, выявить опухоли незначительных размеров, которые не доступны эхографической визуализации.
  • Эндоскопия мочевого пузыря. Обязательным визуализирующим методом диагностики служит цистоскопия, при которой производится уточнение локализации, размеров, внешнего вида опухоли, состояния устьев мочеточников. Эндоскопическое исследование может дополняться биопсией, позволяющей провести морфологическую верификацию новообразования.
  • Рентгенодиагностика. Из методов лучевой диагностики при раке мочевого пузыря проводится цистография, выявляющие дефект наполнения и деформацию контуров пузырной стенки и позволяющие судить о характере роста опухоли. Тазовую венографию и лимфангиоаденографию проводят для выявления вовлеченности тазовых вен и лимфатического аппарата.

Для выявления местных и отдаленных метастазов рака мочевого пузыря прибегают к проведению УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, УЗИ малого таза, сцинтиграфии костей скелета.

МРТ таза (Т1 и DWI). Опухоль стенки мочевого пузыря справа, с ограничением диффузии

МРТ таза (Т1 и DWI). Опухоль стенки мочевого пузыря справа, с ограничением диффузии

Классификатор «TNM»

В международной классификационной системе применяется система «TNM». Она даёт полное представление специалисту о состоянии больного, специфике развитости рака в каждом конкретном случае. Упомянутая система разработана во Франции в 1952 году и поныне не претерпела сильных корректировок критериев.

Критерий «Т»

Относится к размерам первоначальной опухоли. К примеру, критерий Т в значении 1 (Т1) означает, что опухоль минимальных размеров, инвазия затронула только слой под слизистой оболочкой органа. Если установлен критерий Т0, то это означает, что опухоль невозможно измерить в силу её неразвитости. Её наличие определено исходя из анализов биоматериала, биохимических свойств, однако визуальная составляющая не сформирована и рентгеноскопическое оборудование, томограф и ультразвуковой аппарат не могут установить точные размеры новообразования. Помимо Т0 и Т1, выделяют Т2, Т3, Т4. Т4 – самый крупный размер опухоли.

Критерий «N»

Предоставляет данные о присутствии вторичных очагов (метастазов) в лимфатических узлах около основной опухоли. Диапазон критерия от N0 до N3. При N0 – метастазы в лимфатических узлах не обнаружены. При N3 – система метастазов обширно развита.

Метастазы раковых клеток

Метастазы раковых клеток

Критерий «М»

Определяет наличие метастазов в других органах (ближних или дальних от первоначальной локализации опухоли). Для первой и второй стадии показатели равны М0. Для третьей стадии либо М0, либо М1. Для 4-ой стадии всегда М1.

В зависимости от того, какой орган пострадал, значение М дополняется обозначением пострадавшего органа. К примеру, если онкология распространилась на головной мозг, то значение будет выглядеть так: М1(bra). Данное обозначение берётся от английского названия органа (brain – головной мозг). По такому же принципу ставится обозначение:

  • «Oss» – костная ткань;
  • «Pul» – лёгкие;
  • «Lym» – лимфатические узлы;
  • «Hep» – печень.

И так далее.

Система TNM дополняется критериями в зависимости от индивидуальных особенностей протекания болезни у конкретного человека.

Стадийность представляет важный критерий для составления дальнейшего прогноза жизни и возможности выздоровления пациента. Статистика показывает, что при лечении важно максимально рано выявить патологию и приступить к воплощению верно выбранной тактики лечения.

Рекомендуется тщательно отслеживать все негативные проявления в жизнедеятельности и вовремя обращаться за получением медицинской помощи. Важно знать и отслеживать симптоматику данной болезни.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение рассматриваемого нами заболевания определяется в зависимости от ряда факторов и, прежде всего, от того какая стадия соответствует этому заболеванию, а также от возраста больного и в целом состояния, в котором он пребывает. В качестве основных методов лечения применяется операция, предусматривающая полное удаление опухолевого образования, радиотерапия (облучение), а также химиотерапия, при которой используются различные медпрепараты.

В целом для каждой из выше рассмотренных стадий определяется индивидуальное лечение, построенное, опять же, на уже перечисленных принципах.

Так, лечение при 0 стадии определяется исходя из размеров опухолевого образования, а также из интенсивности его роста. В частности могут быть применимы следующие виды лечения:

  • Опухолевая трансуретральная резекция, под которой подразумевается оперативное вмешательство для удаления злокачественной опухоли посредством мочеиспускательного канала без совершения для этой цели кожных надрезов.
  • Вакцина БЦЖ. Лечение в этом случае заключается во вводе вакцины в мочевой пузырь, ее особенности поддерживают иммунную систему в борьбе с опухолевым образованием при одновременном уничтожении раковых клеток. Риск рецидива в этом случае сокращается в два раза.
  • Химиотерапия. В этом случае применяются противораковые препараты, вводимые также в мочевой пузырь.
  • Цистэктомия (операция по удалению мочевого пузыря). Требуется на этой стадии крайне редко. В основном удалению мочевой пузырь подлежит лишь при обнаружении одновременно нескольких раковых очагов.

Что касается лечения, которое требуется для 1 стадии, то оно здесь предусматривает те же меры, что и при нулевой стадии. Однако здесь важно учитывать, что успешное завершение первого курса лечения порядка у половины пациентов сопровождается последующим проявлением в виде рецидива, то есть, в виде возвращения заболевания. В данном случае потребуется провести процедуру цистэктомии.

На 2 стадии удаление мочевого пузыря происходит почти всегда, более того, учитывая быстроту распространения рака к другим органам, сосредоточенным в области малого таза, требуется также и их удаление. Соответственно, мужчинам в этом случае, наряду с мочевым пузырем, удаляют и предстательную железу, а женщинам – матку, яичники, маточные трубы и переднюю часть влагалища.

3 стадия рака лечится по аналогии со второй стадией: удаляется сам пузырь, близлежащие органы и лимфоузлы. Затем назначается химиотерапия.

В случае с 4 стадией рака опухолевое образование характеризуется значительным своим распространением, а потому даже хирургическое лечение с комплексным удалением пораженного органа и органов близлежащих в основном становится неэффективным. Однако врач все-таки может назначить больному операцию, что позволит замедлить развитие ракового процесса либо устранить те осложнения, которые повлекла за собой болезнь. После для 4 стадии применяются следующие методы лечения:

  • Облучение (радиотерапия). Его назначают, если развитие опухолевого образования не сопровождается метастазами к другим органам (к легким, печени и т.д.).
  • Медикаментозное лечение (химиотерапия). Данный метод лечения, соответственно, назначается тогда, когда опухоль сопровождается метастазированием к другим органам. Параллельно может быть назначена и радиотерапия (иногда лечение протекает и без нее).

В случае появления симптомов, которые могут указывать на рак мочевого пузыря, необходимо обратиться к урологу и к онкологу.

Общепризнанными в мировой практике считаются следующие методы лечения патологии рака:

  • хирургическое вмешательство;
  • применение повышенных доз радиоактивного излучения (радиотерапия, лучевая терапия);
  • применение цитостатиков (химиотерапия).

Курс лечения назначается только узкопрофильным специалистом (врач-онколог), на основе диагностического заключения по результатам обследования, исходя из стадии, гистологического строения опухоли, вида, локализации, самочувствия больного. Исходя из этих данных, выстраивается приоритет применения процедур, даются соответствующие рекомендации.

В течение десятилетий, несмотря на достижения российских и зарубежных научных разработок, главный метод борьбы с онкологией остаётся хирургическое вмешательство, в рамках которого хирурги производят удаление либо части органа, либо полностью удаляют его.

Операция по удалению дополняется радиотерапией для повышения эффективности. И обязательно используется иммунотерапия для повышения уровня тонуса больного и продолжения жизнедеятельности на дооперационном уровне.

Радиотерапия – применение повышенных доз радиоактивного излучения, направленных на место локализации опухоли. Радиоактивное излучение обладает свойствами разрушать структуру клеток. Меняется ДНК, разрушается оболочка. Радиоактивные вещества накапливаются в цитоплазме, нарушая в них обменный процесс.

Современные ускорители радиоактивных частиц показывают высокую точность направления луча. Разработан ещё более точный контактный метод подачи излучения к атипичным клеткам. Тем не менее, остаётся ряд побочных проявлений, которых не получается избежать.

Радиация неизбирательна. При облучении страдают мутированные клетки и здоровые. Симптомы побочных реакций зависят от того, какая ткань пострадала из-за применения радиации. Развивается тошнота, болевые ощущения различной интенсивности и продолжительности, покраснения в месте облучения, аллергические реакции в виде кожных проявлений. Процедура облучения проходит безболезненно для пациента. Он не испытывает никаких ощущений инвазии и недомоганий в процессе процедуры.

Но оперативное вмешательство в лечебных целях выполняется только при нахождении онкологического процесса на первой или второй стадии. Для запущенных болезней характерен паллиативный характер оперативного вмешательства для торможения распространения онкологической патологии.

При раке мочевого пузыря редко используется химиотерапия. Применение цитостатических фармакологических средств не получило достаточного подтверждения результативности. Однако есть вид операции без тотальной резекции органов малого таза. Описанный вид операции называется трансуретральной резекцией (ТУР). Успех ТУРа закрепляется курсами химиотерапии.

Фармакологические препараты, используемые при химиотерапии, являются по природе токсинами. Выполняя роль химических веществ, способных разрушить атипичные клетки, они накапливаются в цитоплазме мутированных клеток. В результате химического воздействия оболочка клетки разрушается, происходит торможение развития болезни.

Введение в организм осуществляется при помощи специального аппарата, который контролирует процесс введения препарата в организм через катетер, введенный в вену больного. На аппарате строго выставляется уровень дозировки вводимого лекарства. Химиотерапия назначается курсами. Временные интервалы составляют 2-3 недели. Это требуется для временного восстановления. Всего обычно назначают 4-6 курсов внутривенного введения препаратов химиотерапии.

При полной ампутации аналоговый мочевой пузырь формируют из тканей кишечника или прикрепляют мочеточники наружу.

При восстановлении после операции больному назначается специальная диета.

Для скорейшего выздоровления полагается чётко соблюдать клинические рекомендации лечащего врача.

Любой метод борьбы с раком не бесспорен. Организму наносится урон с целью предотвратить ещё больший ущерб в виде смертельного исхода.

Радикальное лечение может быть выполнено только хирургическими способами. При этом способ и вид операции коррелирует со стадией онкопроцесса. Виды оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря:

  • ТУР мочевого пузыря. При мышечно неинвазивном раке выполняется эндоскопическая операция — трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью. В ходе ТУР опухоль удаляется с помощью резектоскопа через мочеиспускательный канал.
  • Лазерная en-bloc резекция. Наиболее современный метод — лазерная тулиевая en-bloc резекция. Данный метод позволяет убрать опухоль единым блоком вместе с мышечным слоем, что очень важно при гистологическом исследовании для оценки степени инвазии.
  • Цистэктомия. К резекции мочевого пузыря (открытой, лапароскопической, робот-ассистированной) в последние годы прибегают все реже ввиду высокого процента рецидивов, осложнений и низкой выживаемости. В большинстве случаев при инвазивном раке мочевого пузыря показана радикальная цистэктомия. При проведении данной операции мочевой пузырь удаляют единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин; придатками и маткой у женщин. Одновременно производится удаление части или всей уретры, тазовых лимфоузлов.

 Для замещения удаленного органа используются следующие способы:

  • имплантация мочеточников в кожу — уретерокутанеостомия
  • отведение мочи в сигмовидную кишку — способ деривации мочи по Брикеру
  • формирование кишечного резервуара по Штудеру (ортотопического мочевого пузыря) из тканей тонкой кишки, желудка, толстой кишки. Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность удержания мочи и мочеиспускания.

Хирургическое лечение может дополняться дистанционной или контактной лучевой терапией, системной или внутрипузырной иммунотерапией.

Главным методом лечения большинства больных злокачественными новообразованиями МП остаётся оперативное вмешательство. Хирургический метод признан основным в лечении больных РМП во всем мире.

С клинической точки зрения в выборе лечения играет значимую роль подразделение рака мочевого пузыря на неинвазивный или мышечно-неинвазивный и мышечно-инвазивный. Развитие мышечно-неинвазивного РМП (Tis, Ta, T1)  трудно предугадать. Два основных фактора определяют судьбу пациента с мышечно-неинвазивным РМП: рецидивирование и прогрессирование заболевания. Мышечно-неинвазивный (Tis, Ta, T1) рак МП имеет непредсказуемое течение и обладает опасностью быстрого рецидивирования. В 40–80% случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 мес. развивается рецидив, а у 10–25% больных — инвазивный рак. С каждым новым рецидивом улетучиваются надежды на сохранение мочевого пузыря.

Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Принципиальная стратегия лечения мышечно-неинвазивного РМП основывается на радикальном удалении опухоли, предотвращении рецидивирования, метастазирования и перерождения в инвазивные формы рака.

Существуют различные виды органосохраняющего хирургического лечения РМП:

  • трансвезикальная резекция МП;
  • ТУР — трансуретральная резекция;
  • ТУР-вапоризация — разновидность электрохирургического лечения, объединяющая в себе преимущества резекции и «выпаривания» ткани.

С появлением современных эндоскопических методик для хирургического лечения мышечно-неинвазивных опухолей МП метод трансвезикальной резекции стал редким вмешательством.

Согласно современным рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2017), признанным стандартом хирургического органосохранного лечения пациентов с мышечно-неинвазивным РМП считается проведение первичной лечебно-диагностической ТУР МП.[4] Целями вмешательства являются: верификация диагноза и стадирование опухоли (определение категории Т, степени дифференцировки опухоли), определение возможных рисков рецидивирования и прогрессии на основании полученных морфологических данных (количество опухолевых очагов, их диаметр, наличие сопутствующей карциномы in situ) и удаление видимых новообразований.

После выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР МП) всем больным проводится однократная ранняя (в течение 6 ч) инстилляция химиопрепарата (химиопрепарат — по выбору врача) в мочевой пузырь, так как было доказано, что при этом уменьшается частота рецидивов. Основная цель внутрипузырной лекарственной терапии опухолей МП состоит в максимальном воздействии лекарственного препарата на остатки опухоли (раковые клетки).

Дальнейшее лечение после ТУР МП и однократной инстилляции химиопрепарата зависит от результатов гистологического исследования и группы риска, к которой относится пациент. Внутрипузырная пострезекционная лекарственная химио- или иммунотерапия является вторым после ТУР методом лечения мышечно-неинвазивного РМП.

Внутрипузырную лекарственную терапию подразделяют на профилактическую, проводимую для предотвращения возникновения рецидивов после удаления всех видимых опухолей МП, и лечебную, проводимую с целью эрадикации остаточных, частично резецированных и неудалимых опухолей

Лечение после ТУР МП и ранней однократной инстилляции химиопрепарата:

  • В группе низкого риска: дальнейшее лечение может не проводиться, поскольку вероятность рецидива и прогрессии незначительна.
  • В группе высокого риска: адъювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (в полной дозе) с поддерживающей терапией в течение 1-3 лет. При высочайшем риске прогрессии опухоли или неэффективности БЦЖ-терапии показана цистэктомия.
  • В группе промежуточного риска: адъювантная внутрипузырная химиотерапия (препарат выбирается врачом) продолжительностью не более 1 года или адъювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (в полной дозе) с поддерживающей терапией 1 год.

По виду используемого агента внутрипузырную терапию делят на химиотерапию (ХТ) и иммунотерапию (ИТ), которые отличаются по механизму действия используемых препаратов, показаниям, продолжительности лечения и эффективности. 35 различных лекарственных веществ, включая цитостатики, иммуномодуляторы и витамины, были использованы с адъювантной целью при Та, Т1 стадии РМП, и лишь некоторые из них оказались эффективными.

По рекомендуемым для внутрипузырной терапии химиотерапевтическим агентам включая митомицин C, доксорубицин, эпирубицин, гемцитабин, вальрубицин, пирарубицин и тиотепа в настоящее время нет консенсуса относительно того, какой препарат способствует лучшим онкологическим результатам.[8]

Оптимальные виды лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря:

  • Радикальная трансуретральная резекция;
  • Внутрипузырная пострезекционная лекарственная терапия.

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Мышечно-инвазивный РМП — потенциально смертельное заболевание, так как без лечения больные погибают в течение 24 месяцев. Основным единственно радикальным методом лечения мышечно-инвазивного РМП (Т2–Т4а, N0, М0) является радикальная цистэктомия — удаление вместе с мочевым пузырем у мужчин предстательной железы с семенными пузырьками и покрывающей брюшиной, а у женщин — матки, придатков, фаллопиевых труб, уретры, передней стенки влагалища. Следует отметить, что цистэктомия является органоуносящим методом хирургического лечения, при котором качество жизни пациента заметно ухудшается. Неотъемлемой частью цистэктомии является удаление лимфатических узлов.

Радикальная цистэктомия показана также при невозможности проведения органосохранного лечения мышечно-неинвазивного РМП, неблагоприятного прогноза и его рецидивов.[4][8] Согласно рекомендациям NCCN от 2017 года и EAU от 2017 года, такой объем вмешательства при немышечно-инвазивном РМП показан лишь в следующих ситуациях: при отсутствии ответа на иммунотерапию вакциной БЦЖ после проведенной ТУР при рецидиве опухоли/ей (при цитологически подтвержденном диагнозе).[4][8]

В настоящее время широко используются лапароскопические методики и появилась возможность выполнения цистэктомии с помощью робот-ассистированной техники. Для сохранения сексуальной функции у мужчин выполняют нервосберегающую цистэктомию с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков.[8] 

Неотъемлемой частью радикальной цистэктомии является восстановление резервуарной функции мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 50% больных. В связи с этим, начиная с 1980-х гг., для улучшения подобных неудовлетворительных результатов используют дооперационную химиотерапию. Применение неоадъювантной цисплатинсодержащей комбинированной ХТ способствует улучшению общей 5-летней выживаемости на 5–8 %.[8]

Цистэктомия спасения показана больным, у которых неэффективна консервативная терапия, при рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей и только с паллиативной целью.[8]

Выполнение только ТУР при мышечно-инвазивном РМП не относится к радикальному лечению.[8]

Дистанционная лучевая терапия может служить альтернативным методом лечения для пациентов с противопоказаниями к выполнению радикальной операции.[8]

Прогноз. Профилактика

При неинвазивном раке показатель 5-летней выживаемости составляет около 85%. Гораздо менее благоприятен прогноз для инвазивно растущих и рецидивирующих опухолей, а также рака мочевого пузыря, дающего отдаленные метастазы. Снизить вероятность развития опухоли поможет отказ от курения, исключение профессиональных вредностей, употребление очищенной питьевой воды, ликвидация уростаза.

Позднее обращение за медицинской помощью больных с симптомами заболевания соответствует низким показателям выживаемости и большей вероятности рецидивирования.

Из-за риска рецидива и прогрессирования пациенты с опухолями мочевого пузыря стадии Та, Т1 и с карцинома in situ должны проходить регулярное обследование согласно протоколу. Всем пациентам с опухолями стадии Та, Т1 и с карцинома in situ следует обязательно провести первую цистоскопию 3 мес. спустя после ТУР. Регулярные (ежегодные) визуализации верхних мочевыводящих путей (КТ-внутривенная урография или внутривенная урография)

рекомендуются в случае опухолей высокого риска. Необходимо:

  1. отказаться от активного и пассивного курения;
  2. соблюдать водно-питьевой режим (6-7 стаканов воды);
  3. устранить профессиональные вредности, контакт с химикатами. Рабочие должны быть проинформированы о возможном канцерогенном эффекте различных веществ, длительности воздействия и латентном периоде развития РМП;
  4. своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевого пузыря.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицина и рак
Adblock detector